（一）气病失运，津凝为痰；血滞为瘀，痰瘀乃生气为血帅，血之在脉中流行，有赖于气之率领和推动。气病则津、血运行失常。如气机郁阻，气不运血，血亦随之而涩滞；血瘀又能阻滞气机，二者互为影响，促使病情发展。若气郁不能布津，则津液凝聚成痰，而痰阻气机，又可加重气滞。又如气虚不能推动血液，血流不畅而成瘀；不能输布津液，运化水湿，则水津停聚而成痰。均以气病失运为先导。痰是津液不归正化而变生的病理结果。有有形、无形之分。有形之痰，是指排出人体之外，视之可见，触之有物，或听之有声的痰；无形之痰，实质上是指一组具有痰的特性的症状或体征，是停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰，它是周氏“痰瘀相关论”讨论的重点。大凡六淫外受、七情内伤、饮食不节等因素，均可导致肺、脾、肾三脏的宣通、输布、蒸化功能失调，经络气化失宣，使津液潴留而为痰。此外，肝气失于疏泄，导致三焦气化失宣，经络脉道壅闭，津液失于流行，亦可积聚为痰。痰之为病，随气升降，无处不到，遇空则入，逢窍则停，得寒则凝，火逆则窜，因郁则结，气盛则涌，聚散难测，因而痰证所涉病证相当广泛，症状复杂，部位无定，变幻多端，系疑难怪症之源。心主血脉，在他脏的相互配合下令血脉正常循环。如因忧思郁怒，感受外邪等导致脏腑功能失调，血脉失主，则血液流速失常，或粘稠变质，壅塞阻滞于脉道，或离经溢出于脉外，均可停积留着而成瘀。瘀血既是病理产物，又可导致多种病证；不仅可以导致常见病、多发病，也是形成疑难重症的一个主要病理因素，如唐宗海云：“一切不治之证，总由不善去瘀之故。”（二）津血相关，痰瘀同生，互为因果，而致痰瘀互结津与血异名同类，均属液体物质，为水谷精微所化生，流行于脉中者为血，布散于脉外、组织间隙之中者为津液。通过脏腑气化作用，可出入于脉管内外，互为资生、转化。因而痰瘀相关，实源于津血同源。即同一种病因，可同时影响津、血的正常输化而形成痰瘀。如热邪炼液蒸津凝聚成痰；血液受热煎熬，浓缩粘聚，结而成瘀；或因热迫伤络，血溢脉外，停而为瘀。又如寒客络脉，寒凝血滞，血脉挛缩闭阻，血行不畅而瘀；同时寒邪损伤阳气，阳虚气弱不能输化津液，也可停聚而成痰。由于痰、瘀为同源异物，故在病理状态下，二者又有内在的联系，往往互为因果，胶结难解。因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道，妨碍血行，久病入络而成瘀；或痰随气行，痰凝则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者，或因瘀阻脉络不通，影响津液的正常输布，聚而为痰；或离经之血瘀于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。痰、瘀之间还能互相转化，痰证日久可以瘀化，如疟母初期，脾大不第四卷１５８硬，治以化痰软坚为主，少佐活血；后期脾大质坚，转重活血化瘀，配用化痰。瘀证亦可痰化，如外伤血肿，日久瘀血化水，或水结成痰，成为外伤后遗症。可见，痰、瘀既可以同生，在病变过程中也常互生，形成恶性循环，这是周氏“痰瘀相关论”重要的立论依据。（三）脏腑失调，内生痰瘀；五脏、形体痰瘀，各有特点心主血脉，其推动血液在脉管内运行的动力源自心气。若因心气（阳）不足，则鼓动无力，血行缓慢凝而生瘀，或因脉道涩滞，津液不得布散聚而成痰，以致痰瘀交结。若心阴（血）亏耗，虚热灼津成痰，或血因热结为瘀。痰瘀同病，可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若温热邪毒内陷营血，热蒸津液聚而成痰，或热毒痰瘀交结；或内伤久病，痰瘀互结，闭塞心窍，心神失主，可见神昏、癫狂、痫病、痴呆、健忘等病。如高脂血症，周氏认为乃嗜食肥甘，脂浊生痰，日久浸淫脉道，痹阻心脉血络所致，而治用消痰祛瘀、降脂化浊法。肺病所生之痰瘀乃各种原因影响肺的主气、主治节、主宣肃功能所致。如风热犯肺，蒸液成痰，痰热壅结血脉致瘀，可以酿成肺痈。若久病咳喘，肺气虚弱，气不布津，停而生痰；治节无权，血滞为瘀。痰瘀交阻，壅遏肺气，则病肺胀、肺痿、喘哮等。他如久病劳瘵，阴虚火炎，灼津炼液，损伤肺体，病久入络，又可因虚致实，兼夹痰瘀为患。脾主统血，约束血液在脉管内运行。若脾气虚弱，不能统血，血溢脉外，胃气郁滞，痞满疼痛，病久入络，皆可致瘀。又如脾虚失运，聚湿成痰；或胃中燥火，灼津为痰，熬血成瘀，痰瘀互结于中，清浊升降失常，可以导致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻气，痞塞不通，则渐成有形之结，而致噎膈、反胃、积聚等变。肝气郁结，疏泄失司，气不化津，津聚为痰。血脉不利，气滞血瘀；或木旺克土，气不运化，积滞生痰；或木郁化火，炼液成痰，灼血致瘀；或肝阴亏耗，血涩不畅而瘀，均可导致痰瘀同病，变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中风诸证。若痰瘀久聚，成形结块，则有积聚之患。若积聚痰瘀日久，毒自内生，则又致肝癌恶变；或因肝风夹痰上扰，瘀阻清窍，轻则头痛、眩晕，重则气血逆乱，风阳暴升而病中风。他如脂肪肝、肝囊肿、血管瘤，周氏多从痰瘀论治，并在同中求异，脂肪肝以痰为主，肝囊肿则痰瘀并重，肝血管瘤以瘀为主，常取化痰软坚、祛瘀消结法而取效。“肾病无实”，一般多以虚证为主，但也常虚中夹实，其中不乏痰瘀致病者。肾气虚弱，气不化水；或肾阳不振，命门火衰，不能蒸化，俱可水泛为痰，若阳虚生寒，寒凝血脉，则涩滞为瘀；肾阴亏损，虚火灼炼津血，亦可为痰为瘀，而“血积既久，亦能化为痰水”（《血证论》）。痰瘀既成，又可变生多种病证。如浊瘀阻滞，膀胱气化不利，可致癃闭；痰瘀湿浊聚结成石，可发为腰痛，或癃或淋；若败精瘀阻窍路，清浊泌别失常，精关不固，则病尿浊、遗精、淋证；若肾虚痰瘀阻窍，清阳不升，可病耳鸣，耳聋。从上可知，肾病痰瘀病涉多端，临床当注意治虚顾实，或舍虚求实。四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广，且常有形可征。风寒湿邪痹阻，久稽不去，与气血相搏，津液不得随经运行，凝聚成痰；血脉涩滞，着而成瘀。痰瘀互结，深入骨骱，以致关节肿胀僵硬畸形。痰瘀凝聚于肌肤，则见肿块、结节。其部位常可因病而异，多少不一，小如黄豆，大如鸽蛋。如结于乳房为乳癖；位在颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核；颈旁为瘿瘤；散发于皮下肌肉者为脂瘤；多个关节肿块走窜，久而溃脓者为流痰。临证当依肿块的质地，区别痰瘀的主次，质软者以痰为主，质硬者以瘀为主。周氏从痰瘀相关立法，治疗肢体不同部位的肿块，包括良性、第四卷１５９恶性肿瘤，脂肪瘤，乳腺小叶增生，甲状腺肿大及瘤，淋巴结炎及结核等，屡获显效。综上所述，五脏痰瘀所致的病证可相关同病，又有主次之分。一般肺、脾、肾痰瘀多以痰为主；心肝痰瘀多以瘀为主；形体痰瘀则因病而异。对痰瘀证的辨证诊断，周氏首重苔脉，抓住苔腻脉滑或脉涩舌暗发紫之象，其次，结合病史、病种，治疗经过及其它征象进行综合判断。（四）痰瘀同治，重视整体，结合病位，掌握用药侧重化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则，它虽属攻邪治标之计，实寓治本之道，因“邪祛则正安”。具体应用时，当根据痰、瘀的轻重主次，因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重，相互胶结，则痰瘀并治，分消其势。如痰瘀互有偏胜，则可分治，取其药力专一，有利于解决主要矛盾。由于痰瘀相关，治痰即可治瘀，因痰化则气畅血活；治瘀即可治痰，瘀去则脉道通畅，而有助于痰消。所用化痰祛痰药应选择平稳有效之剂，慎用虻虫、水蛭、甘遂、商陆等孟浪过剂，以免耗伤气血。痰瘀之为病多缘自脏腑功能失调，并有寒热虚实之别，痰瘀与其它致病因素相互作用于病体，使病证更为复杂。故周氏治痰瘀，重视整体调节，一方面通过调整五脏，扶正补虚，令气血冲和，百脉流畅，痰瘀自消，并多配伍疏利气机，以助化痰祛痰药发挥效应。另一方面，即是审证求因，根据痰瘀之寒热虚实，分别治疗。如寒痰瘀阻，治当配用温通祛寒，选用偏于辛温的化痰祛瘀类药，以加强散寒通脉的作用，药如桂枝、干姜、细辛、乌头、乳香、川芎、半夏等；痰热瘀阻，治当清热化痰、凉血祛瘀，权衡热、痰、瘀的主次配药，但苦寒不宜太过，以免败胃或痰热燥化。祛瘀应选用凉血与活血双重作用的药物，如赤芍、丹皮、丹参等；燥痰瘀结，缘自燥邪灼津耗血而为痰瘀，治疗重在润燥，方如启膈散、活血润燥生津汤；湿痰瘀阻，治当燥湿化痰，活血祛瘀，因湿为阴邪，得阳易化，故燥湿可酌配温热，必要时少佐风药，疏风以胜湿，方如疏风活血散；痰气瘀结，还当理气解郁，但理气不宜辛香燥烈，以免助火耗气伤阴，并权衡气滞的轻重，选用调气、行气、破气之品，方如血府逐瘀汤、半夏厚朴汤。气虚痰瘀，因气虚不能化津行血所致，治当以补气为主，化痰祛瘀为辅，寓通于补，使气足而痰消血行，故黄芪宜重用；血虚痰瘀，因于血液虚滞、瘀阻津停，当配伍养血和血，注意补血不宜滋腻太过，以免碍脾助湿生痰，必要时佐入行气、助运之品，活血不宜过猛，化痰勿过燥烈，防其耗血动血；阳虚痰瘀，还应温阳消阴，方如回阳救急汤等。由于阳虚痰瘀必兼气虚之候，故当助阳散寒与益气通脉药配伍合用。痰瘀停着不同的部位，病证各有特点，选方用药应有侧重。如痰瘀阻肺，当加入宣利肺气药，如苏叶、杏仁、桔梗、前胡等，并辨清肺之虚实用药；痰瘀痹阻心脉，当养心通脉，本证多属因虚致实，宜补虚养心以通血脉，加人参、党参等；痰瘀中阻者，当运脾和胃，选丹参饮、六君子汤加减。脾病为主者重用健运化痰药，胃病为主者，重用化瘀和胃药。因本证易致出血，故祛瘀应选化瘀止血药，如花蕊石、参三七。如属消化道肿瘤，可加石打穿、半枝莲等抗癌消肿药。痰瘀互结于肝胆者，选用香附旋复花汤、复元活血汤加减；乙肝加土茯苓、平地木；胆石加鱼脑石粉、白矾粉、玄明粉；肝癌加石打穿、山慈姑、漏芦等；肝风夹痰、瘀阻窍络者，选用天麻钩藤饮加味，并区别风、阳、痰、瘀的主次用药；肾虚水泛，浊瘀阻滞者，用济生肾气丸；湿热精浊阻窍，又当配合清利之品，补中寓通；痰瘀阻窍者，用通窍活血汤，根据寒热属性，分别予以温开、凉开之品；痰瘀痹阻肢体经络者，可用小金丹、桃红饮出入，以宣痹通络；如见经络蓄热，又当清泄络第四卷１６０热，酌选青风藤、石楠藤、功劳叶、地龙等，必要时少佐番木鳖（粉）、雷公藤或虫类搜剔之品，取其以毒攻毒，加强疗效；痰瘀结聚成肿成块者，加用软坚散结药，方如膈下逐瘀汤、化积丸，临证根据体质强弱，或峻或缓，养正消积。五、瘀热论（一）瘀热证的提出瘀热一词首见于《伤寒论》。其原义有二：一指郁结在里的热；一指体内滞留的瘀血与血分的热相互搏结为病。从临床来看，当以后说实用意义为大，它能表明病变机理的特定含义。如《伤寒论》１２８条说：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”说明外邪循经入里，深入下焦，瘀热相搏，可致蓄血，治当下其瘀热，血出则瘀热去，病情缓解。《巢氏病源·吐血候》说：“诸阳受邪热，初在表，应发汗而汗不发，致使热毒入深，结于五脏，内生瘀积，故吐血。”指出瘀热可以导致出血。晋《小品方》所创芍药地黄汤，明确提出为“疗伤寒及温病应发汗而不发之，内瘀有蓄血者，及鼻衄，吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑者，以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黄汤的组成及其功效，主治均与之相同，嗣后被公认是凉血散瘀的代表方。此后，明《温疫论》说：“邪热久羁，无由以泄，其血必凝。”均表明热毒与血搏结是形成瘀热的病理基础。叶天士在《温热论》中指出：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既提出了瘀和热两者相互作用所致出血的理论，又确立了凉血化瘀为瘀热证的主要治疗大法。综观各家所论之瘀热，多偏重于外感湿热致病，而忽视内伤因素。周氏认为，内伤诸病，也可以瘀热交结为病理特征，并是病程迁延、病势多变、病情复杂的主要原因。对“瘀热”这一病机名词，许多学者将其列为“瘀热相搏”证，如从临床实际来看，瘀热所致的病证多端，与高热、血证、斑疹、昏迷、黄疸、症积、厥脱等均有关，如仅以瘀热相搏一证统之，难免有外延过大，内涵不清之嫌，治疗也缺乏针对性。为此，周氏在瘀热门下分列若干子证，如瘀热血溢证、瘀热阻窍证、瘀热水结证、瘀热发黄证等，从而使瘀热的不同病机病证特点，具体而明确。（二）瘀热证的病变机理１六淫化火，疫毒入侵，热毒炽盛，搏血为瘀六淫侵袭人体，皆可化为火热之邪，甚至酿毒，传里入血，变生瘀热。所谓“得热则瘀浊”，“毒热炽盛，蔽其气，凝其血”。此热毒不仅指从外感受的火热之毒，还包括外侵邪毒作用于机体后所生的火热之毒。此外，脏腑组织、气血津液在毒害下所产生的病理产物，并由此进一步酿生的热毒也属此列。若其人原有瘀血在内，则尤易因外邪化火而触变。如属温热疫毒侵袭，火热炽盛，则为害尤烈。例如，流行性出血热、乙脑、流行性脑脊髓膜炎等，于发病之初，即可见瘀热动血发斑、阻窍神昏等危重见证。火热内燔，由气及血，血热内壅，遂致热与血结，表现为瘀热相搏的一系列证候。第四卷１６１外感所致瘀热搏结的病理特点主要有三个方面。一是攻窜散漫，随血流行，无处不到，往往多症杂陈，如疫斑热（流行性出血热）既可因热毒内犯营血，气滞热瘀，热厥气脱而发生休克；也可因瘀热壅阻下焦肾和膀胱，发生少尿甚至无尿；若瘀热伤络，络伤血溢，又可发生出血见症。二是聚结壅塞，热毒燔灼气血，经络凝塞不通，易于损伤脏腑功能，出现定位病变。如疫黄，可由疫毒深入营血，瘀热在里，肝脾两伤，胆汁外溢肌肤而发生急性黄疸。三是热毒腐败破坏，气血凝滞，络脉损伤，导致脏腑的实质性损害。如湿温（伤寒病），湿热交蒸，毒瘀互结，滞留三焦，深入营血，腐败气血，导致脾、胃、肠等脏腑的实质性损害，每可出现动血、便血的变局。２内伤久病，气火亢盛，湿热痰瘀，壅塞血脉内伤诸病，气失平调，火失潜藏，热郁血瘀；或郁火内生，火郁络瘀；或湿蕴蒸热，血滞络瘀；或痰瘀互结，郁而化热；或瘀郁酿热，血行不畅。这些均可导致瘀热相搏，闭塞经络隧道，脏腑蓄热，血脉壅滞为病。但血热和血瘀的先后因果及轻重主次又每因病而异，与外感疾病的多因热致瘀有别。内伤瘀热的病理特点也有三端。一是多属素体阴虚阳亢，津亏血涩，热郁血瘀，标实本虚往往夹杂。如中风昏迷之瘀热阻窍证，多在肝肾阴虚，阳亢风动的基础上发生；二是久病入络，络热血瘀，瘀热胶结，病多迁延难已。如糖尿病、类风湿关节炎等，均可因瘀热胶结而使病情缠绵；三是病涉多脏，脏腑体用皆有损害，甚至出现不可逆的局面。如黄疸、鼓胀，瘀热搏结，肝、脾、肾三脏功能失调，可致昏迷、出血等危重证候。３瘀热搏结，伤阴耗血，多脏同病，病势多变外感邪热，深蕴营血，充斥三焦；内伤久病，瘀热郁结，多脏互为传变，对脏腑经络的损伤均具有广泛性。热蕴营血，煎熬熏蒸，可致血液稠浊，血涩不畅，加重血瘀；血瘀又可蕴积化热，而致血热愈炽，两者互为因果，促使病势不断演变。热入营血，故身热夜甚；血热离经外溢，血瘀血不循经，均可致瘀热动血、发斑；热瘀营血，必然“耗血”伤阴；热炽阴伤，可致肝风内动；血瘀热炽，耗气伤阴，血液稠粘涩滞，阻遏脏腑气机，阴阳之气不相顺接，又可发生厥脱；瘀热阻窍，或瘀热酿痰，扰乱神明，内闭心包，可见谵狂、昏迷；若瘀热里结，血蓄阳明或下焦，可见如狂、发狂，或瘀热水结而尿少、尿闭；湿热瘀毒互结，熏蒸肝胆，可见急黄、症积等症。综上所述，可知血热和血瘀两种病理因素的共同参与，是瘀热证的病理基础，从而为辨证应用凉血化瘀法提供了理论依据。（三）瘀热证的辨证依据１血热征象：外感所致者发热是必见之症，热势高低随病情轻重和正气强弱而不同，或身热夜甚；内伤所致者，血热则主要为一组症状的病机概念，往往并不表现体温明显升高，而以烘热、烦热、潮热、目红、面部红赤、手掌殷红等为主，并见烦躁不宁、谵语、神志昏蒙或昏迷。２血瘀征象：局部刺痛或胀满，扪及包块，小腹硬满，疼痛拒按，口唇、面部及眼周紫黑，颧颊显布赤丝血缕，肌肤甲错，或显花纹，血管扩张，色泽紫黯，指（趾）甲青紫，口渴，但漱水而不欲咽，或神志昏愦，如狂、发狂。３出血征象：各个部位均可出血，量多势急，甚则九窍齐出，或迁延反复发作。血色黯红、深紫，或鲜血与紫黯血块混杂而出，质浓而稠，或肌肤外发瘀点，甚至瘀斑成片，咽喉软腭可见第四卷１６２充血及出血点，大便黑，小便短赤。４舌苔、脉象：舌质暗红或红绛，舌体青紫，或有瘀点、瘀斑，舌下青筋暴突，舌苔黄或焦黄，脉象细数、或沉实，或见涩、结、代。５实验室参考指标：符合ＤＩＣ诊断指标；血液流变学异常；甲皱微循环异常；血小板粘附和聚集率异常。（四）瘀热证的治疗由于血热和血瘀相互搏结是瘀热证的病理基础，故以凉血化瘀为治疗大法。周氏研制了丹地合剂，药用水牛角片、制大黄、生地、丹皮、赤芍、山栀、煅人中白、白茅根等。每剂制成１００ｍｌ，成人每次５０ｍｌ，一日３～４次，口服，重症加倍。方中水牛角，大黄为君，水牛角功类犀角，清热凉血解毒，制大黄清热泻火、凉血逐瘀，两药互补，更能加强凉血化瘀作用；生地、丹皮、赤芍为臣，生地滋阴清热、凉血止血，丹皮泻血中伏热、凉血散瘀，赤芍凉血活血，和营泄热，三药协同可以更好地发挥君药的功效；佐以山栀，可助清热解毒、凉血止血；人中白凉血解毒、降火消瘀；白茅根入血消瘀，清热生津，凉血止血为使。瘀热动血加紫珠草清热解毒、凉血止血，或配血余炭化瘀止血；热毒血瘀重者加紫草、大青叶清热凉血解毒；瘀热伤阴加元参、阿胶滋阴凉血止血；瘀热动风加石决明、地龙熄风和络；瘀热发黄加茵陈清热利湿；瘀热腑结加桃仁、芒硝泻下瘀热；瘀热水结另加怀牛膝、猪苓通瘀利水；瘀热阻窍加丹参、郁金凉血活血、清心开窍，并酌配“三宝”；瘀热酿痰加天花粉、胆星清化痰热；热厥气脱加西洋参、麦冬益气养阴固脱。凉血与化瘀联用的主要药效作用有：①清血分之热，血凉则热自清，不致煎熬血液成瘀，化瘀可以孤其热势，以免热与血搏；②散血中之瘀，可使脉络通畅，凉血又可阻止瘀郁生热，化火酿毒；③解血分之毒，因毒由热生，瘀从毒结，凉血化瘀则有利于解除血分之毒，消除滋生瘀热之源；④止妄行之血，血得热则行，血凉自可循经，瘀得消而散，脉通血自畅行，从而达到止血目的。（五）凉血散血法的应用要点１辨明外感内伤：一般而言，外感所致的瘀热，起病急骤，病势较猛，常有卫气营血传变过程，瘀热多发生于营血阶段，故凉血应配合清热解毒之品，祛除致瘀之源，散血可酌加通瘀之品，以使热无所附。缘自内伤者，病程较长，或久病急变，病情常多错杂，易于反复，多发生于热郁血分，久病入络阶段，故凉血应注意清散脏腑郁热，化瘀应注意活络。２区别瘀热轻重：由于瘀主要为热毒搏血所致，故总的趋势是热重瘀也重，热轻瘀也轻，两者密切相关。但由于致病因素不一，病程阶段先后不同，患者素体差异等原因，往往表现瘀与热的轻重有别。就病而言，湿温之络伤便血以热毒损络为主；而流脑之大片瘀点、瘀斑，蓄血证之疼痛、神昏谵妄等，则偏重于血瘀。为此，必须辨别孰主孰次，选用相应药物。热重于瘀者，当以凉血为主，化瘀为辅，伍以清热泻火之品；瘀重于热者则应加重行血活血之品，必要时还可下其瘀热。３分辨不同病位：瘀热证虽可表现为全身性的多脏器病变，但也可以是仅仅局限于某一脏器或以某一脏器为主，而且，即使是全身多个脏器病变，亦往往因病程不同，病位重心有异，第四卷１６３而有主次轻重之别，故临床还当根据瘀热不同病变部位所在，选用针对性强的凉血化瘀方药。如重症肝炎病位在肝，宜用丹参、虎杖、紫草、桃仁等；出血性坏死性小肠炎病在小肠，可选马齿苋、白头翁、生地、生槐花等。４详察兼证、变证：瘀热相搏证在病变过程中，每易出现伤阴、动血、动风、窍闭、厥脱。血热炽盛，极易灼伤津液、耗损营阴；血热血瘀，动血出血，亦易导致阴血亏耗，为此当配合养阴增液之品，如元参、麦冬、石斛、芦根等。阴虚风动，又当参入凉肝熄风之羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、石决明等药。若瘀热阻窍，内闭心包，神昏谵语，可配伍开窍醒神之品。血蓄下焦，如狂、发狂，或瘀热水结，尿少或闭者，又当合以泻下通瘀。瘀热壅盛，耗气伤阴，阻滞气血，易致内闭外脱；瘀热动血，气随血脱，亦常发生厥脱之变，治当同时配合益气养阴、扶正固脱。六、三毒论“三毒论”是周氏在诊治流行性出血热（以下简称出血热）少尿期中提出的一个重要的理论观点。所谓三毒，是指热毒、血毒、水毒，并且错杂为患，三毒标实与阴伤之本虚是出血热少尿期的主要病理机制。（一）热毒是发病主因根据审证求因的原则，中医学认为本病系感受温疫热毒所致。多为极度劳倦，暴受严寒、伤湿，卫外功能一时性低下，而致疫毒乘虚入侵发病。且尤与肾精不足密切相关，如症见腰痛、少尿、血尿、多尿等，均属邪入下焦之候，由此可知抗病能力下降是受邪发病的重要内因，故来势凶猛，传变迅速而病情凶险。在卫气营血传变过程中，卫分阶段甚为短暂，旋即以气分证为主，并迅速传至营分、血分，形成气、营或气、血两燔之证，而其病理中心主要在于气营。通过辨证，结合辨病，分期对照观察，发热、低血压、少尿三期，多见热毒炽盛，气营两燔之证，其中尤以少尿期最为凶险，死亡率最高。病理变化极为复杂，其血毒、水毒、阴伤均与热毒有关，为热毒的进一步演变发展，故热毒既是本病的原始动因，又是少尿期形成三毒的主因。（二）蓄血是主要的病理基础出血热热毒传变入里，由气传及营血，火热煎熬，血液稠浊，热与血结，血脉运行不畅，热郁血瘀，则表现瘀热在里的“蓄血”（血毒）证候。同时可因瘀热阻滞，灼伤血脉，而致动血出血，离经之血又可停积为瘀。如此，瘀热互结，壅阻下焦（包括腹腔、肠腑、肾、膀胱、女子血室），形成下焦蓄血证。症见少腹硬满急痛，身热暮甚，烦躁、谵语，神志如狂或发狂，肌肤斑疹深紫，甚则出现大片青紫瘀斑，或见衄、咯、吐、下血等出血见症。陈光淞谓：“热既与血结，则无形之邪与有形之血相搏”；吴又可说：“血液为热所搏，变证迭起”，皆指热性病过程中邪入营血，血热与血瘀并见而言。据报道，出血热发热期、低血压休克期、少尿期甲皱微循环检查，均显示微动脉痉挛及微静脉瘀血、扩张，且先于血压下降之前，提示血毒证在少尿期肾衰出现之前即已形成，并随病情发展进入少尿期而日趋加重。第四卷１６４（三）蓄血与蓄水互为因果人体内的一切水液，统称为津液，为饮食精气所化生，流行于经脉之内者为血，存在于经脉之外，布散于组织间隙之中的则为津液。水和血通过脏腑的气化作用，可以出入于脉管内外，互为资生转化，保持动态平衡，处于调和状态。此即所谓“津血同源”、“水血相关”。在病理状态下，若血和水的输布运行涩滞，可以互为因果，血瘀则水停，水停可致血瘀。如《金匮要略》谓：“经为血，血不利则为水”；《血证论》也说：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”就出血热少尿期而言，则多以蓄血为因，蓄水为果，但在病变过程中也可化果为因。一般多为瘀热壅阻下焦，肾和膀胱蓄血，气化不利，“血不利则为水”，瘀热与水毒互结，以致“血结水阻”，下焦蓄血与蓄水并存。同时，蓄水证形成后，由于小便不利，水毒内停，与瘀热相结，又可加重蓄血，进一步诱发高血容量综合征、尿毒症等危重证候。临床可见腰痛如杖，尿量减少，甚至尿闭不通，血尿或尿中夹血性膜状物，面浮肢肿，皮肤尿霜等。如水毒内犯五脏，凌心则神昏心悸，犯肺则喘咳气迫痰鸣，侮脾逆胃则脘腹痞满呕恶，伤肝则肢痉抽搐，甚则可见水毒潴留，肾气衰竭，趋向不可逆转的危候。从出血热少尿期水毒内停来分析下焦蓄血证的病位，周氏有其独到的见解。下焦蓄血证的病位，伤寒注家大多认为是瘀热结于少腹之里而非膀胱之内，小便当自利，并以小便利与不利作为区分下焦蓄血还是蓄水的依据。周氏则根据实践经验提出蓄血证之小便利否与病位及病种有关。蓄血既可在少腹之内，膀胱之外，亦可在肾和膀胱。如瘀结肾和膀胱，肾关不通，膀胱热结，小便当然不利；如瘀热互结于腹腔、肠腑、血室，尚不致于影响水府之气化功能，小便可以自利，但由于肾和膀胱同处下焦，下焦的瘀结往往可以影响肾和膀胱的气化，从而导致小便不利。吴又可曾说：“小便不利也有蓄血者，非小便自利便为蓄血也。”同时值得注意的是：蓄水虽属肾和膀胱病变，但肺为水上之源，如肺热气壅，通调失司，可成为导致“蓄水”的病理环节之一。（四）阴伤与蓄水可以并见叶天士说：“热邪燥胃必耗肾液”。出血热从发热期到恢复期的全过程均可表现为不同程度的阴亏津伤表现，如口干而渴，咽干唇燥，小便黄赤，大便秘结，舌质干绛而枯萎，苔黄黑起芒刺等。尤其是少尿期，疫毒热邪深入下焦，瘀热灼伤肾阴，肾之化源枯竭，使尿无来源，不仅有阴津耗伤的全身症状，且可见尿少溲赤，甚至尿闭。同时，瘀热阻滞，气化不利，气不布津，即所谓“无阴则阳无以化”，更加重了阴液的亏损。由于阴亏血少，使血液粘度增高，导致瘀结加重，进一步瘀滞肾和膀胱的脉络，形成恶性循环。一般而言，阴伤为津液的亏耗不足，蓄水是体液的停聚潴留，在病理上本属对立的两种不同倾向。但在出血热少尿期这一特殊情况下也可同时并见，因瘀热在里，弥漫三焦，热毒不但伤津耗液，同时也会影响三焦的气化功能，津液不能正常敷布，反而停积成为有害的“邪水”，以致阴液不足与水毒蓄结并呈。若血蓄下焦，或水热互结，瘀热水毒壅阻肾和膀胱，气化不利则可见下焦蓄水证；或因热与血搏，脉道不利，津液失于输化而水停肌肤之间，既表现小便赤少不利，面肤浮肿，且见口渴等症。有鉴于此，在治疗方面也有其特殊性。温病阴伤一般以救阴增第四卷１６５液保津为要，忌用分利、导泻、通瘀等法，但周氏根据上述观点，结合临床实际，综合应用这些治法，其疗效优于单纯滋阴生津法。由此说明出血热少尿期虽有阴伤的一面，同时还有瘀热水毒的壅结，多属本虚与标实的错杂。综上所述，出血热少尿期的病理机制，主要表现为三实一虚。三实指热毒、血毒、水毒的错杂为患，一虚指阴津的耗伤。这一观点不仅从理论上总结了本病的病机特征，也为临床治疗提供了理论依据。周氏总结提出的某些治疗经验，如“泻下通瘀可以利水”；“滋阴生津可通二便”“急下存阴，祛邪可以扶正”；“通瘀可以止血、利尿”；“祛除水毒可使津液归于正化”等，以及他所研制的有效方药———泻下通瘀合剂、丹地合剂、地丹凉血针等，均是在“三毒论”、“三实一虚论”的理论指导下提出的。
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