伤寒论和金匮要略中治疗瘀热在里而上冲的三个方剂，包括奔豚气病的奔豚汤、妇人瘀血阻滞的桂枝茯苓丸和瘀血结于膀胱的桃核承气汤，都有瘀热上冲而到心胸、咽喉和头部的不同表现，因此需要比较其异同，以利临床运用。其条文包括：《金匮要略》，奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。《金匮要略》妇人妊娠病：妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。《伤寒论》条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下。下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桂枝茯苓丸和桃核承气汤都是瘀热在里，久而上逆，主要是瘀热积聚在中，见少腹急结，压痛；瘀热阻滞，气血郁积于下而见下肢冷、肿胀、疼痛、淤暗，皮肤干燥，甚至溃烂。瘀热上逆，上冲胸、咽、颜面和头部，奔豚汤见上冲胸部、腹痛；桂枝茯苓丸见颜面紫红淤暗；桃核承气汤见颜面发红发烫，上冲于脑则神志异常。因此，三个方的基本病机和临床表现类似，但轻重不同。
1.奔豚汤：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。这一条文中，首先，奔豚病：从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。从肚脐这边往上，表面上看是肚脐，病人就会告诉你，由肚脐下面直接往上冲，冲到心脏，正对着心脏来哦，那心动悸得非常厉害。凡肝郁化热，其气上逆之证自觉有气上冲咽喉，发作欲死，惊悸不宁，恶闻人声，或腹痛，喘逆，呕吐，烦渴，乍寒乍热，气还则止，常反复发作。脐右压痛，舌苔白或黄，脉弦数，阵发性胸闷心悸者合用。妇女月经前出现梦寐不安，梦中生气，口苦，大便不畅。常可与酸枣仁汤合用。另外，用药后，如果气往下走，颈肩舒适，全身、精神放松。根据圆运动理论，奔豚汤之上冲乃肝气郁结而上，肺胃之气不降，因此方中药物李根白皮、法半夏、黄芩、芍药等都是降，葛根、当归、川芎是升，全方以降肺胃之气为主，疏肝理气为辅，左升右降而气机运动正常。随着冲气上逆而出现的奔豚汤证，因此奔豚汤可以配合旋覆代赭汤，来帮助重镇降逆，方歌如下：气冲腹痛号奔豚，四两姜夏五葛根，归芎芩芍二两甘，李根白皮用一升。
从少腹上冲咽喉，是说上冲至胸部、甚至咽喉两个部位，心胸、咽喉，犹如小猪奔突之状。这个肚脐子跟前这一块儿，就鼓包，往上冲，一直到嗓子眼儿，就好像心脏要跳出来了，简直难以忍受，即心跳加快不说，就在咽喉处堵着，类似梅核气病同时发作，西医说梅核气是癔病球，发作时折腾得够呛，患者说好像活不了了，象患者说，“心脏就像要从嗓子眼儿里蹦出来了”：即原文的发作欲死。复还止：当这种冲气，迅速地从少腹上冲至心胸，有的到咽喉，但是很快地，或者经过治疗以后，冲气又返回到下面，包括脐下，或者少腹部位，这叫“复还止”，也是返回小腹之意。第二个意思，是个时间副词，立即。当这种冲气返回以后，立即就平静下来，冲气停止了，一如常人。是讲这种发作性疾患，当发作起来，病人极端痛苦，但是，当冲气恢复、平静下来的时候，一如常人；或者冲气回到小腹后，患者也平静下来，这是两种不同念法。
与此类似的，《伤寒论》中“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。“发汗后，脐下悸者，欲作贲豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。这是中下焦阳虚，水饮上犯而见冲气上逆，即脏腑辨证的肾气奔豚，是以虚为主，不同于奔豚汤的实证为主。
其次，是腹痛症状，即肝气上冲时伴有右侧腹部为主的疼痛。因此，我们在腹部疼痛、腹腔瘀血的伤寒腹诊辨证时，如果发现患者右侧腹痛为主，伴有上冲或肝气郁结的表现，就要考虑奔豚病。另外，往来寒热，即上冲、腹痛的时候，可能伴有发热恶寒，则是奔豚病。如果寒热往来兼有恶心，就是小柴胡汤；如果往来寒热没有恶心，那病还在表，可以用桂枝麻黄各半汤。
奔豚汤的症状特点，第一，呈发作性，但是和精神刺激有关，没有什么固定时间，或者规律可循，他自己也不知道，怎么就发作起来了。第二，典型症状，一定是从小腹开始的气上冲心胸或咽喉等自觉症状，但所有检查无客观阳性结果。第三，就是当他冲气返回小腹后，一如常人。第四，发作的时候，病势急重，发作欲死、心脏要从咽喉跳出来的那种难以忍受的痛苦情状，即难以忍受而“发作欲死”。
2.桂枝茯苓丸：桂枝茯苓丸是活血化瘀第一方，传统用来治疗子宫肌瘤、下死胎的，所以又称为“催生汤”，又叫“夺命丹”。要分清“桂枝茯苓丸体质”，黄煌教授概括为三大指征：第一个是面症，即桂枝茯苓丸的脸；特点是紫红偏暗，包括紫红色的痤疮或是紫红色的鼻子，嘴唇紫红，舌头暗红，有的还脱发，这都是由瘀热在上引起的。第二个是腹症：在脐周围两少腹部按压，往往有压痛，医生指间有抵抗感、充实感，甚至有的可以摸到一种条索状的东西，即仲景“少腹急结”，这是瘀热在中表现的一大特点，包括产后瘀血、子宫肌瘤等病可见。第三个是腿症：桂枝茯苓丸证的腿皮肤粗糙，脱屑，像鱼鳞一样，毛孔粗，皮肤颜色发暗，腿毛多，有的还会出现溃疡，下肢静脉曲张，脚上有很多鸡眼，脚底皮肤干糙、开裂，伴有腿痛，抽筋，腿发冷，间歇性颇行，且按之浮肿。这就是桂枝茯苓丸的脸、腹、腿。这三大指征也不是都出现的，有的偏于脸，有的偏于腿。当然还有一些全身症状，例如失眠，头痛，容易情绪激动等等，这些对于正确使用桂枝茯苓丸治疗瘀热在里（上、中、下）很有帮助。
瘀热在上，或上逆颜面，表现为痤疮，脸上像黄瓜带点刺的，有的脸上像波萝，还有脸上长着刺痘一样的东西，疮头发紫，疮体比较饱满，那是因为有囊泡、结节、疤痕、粉刺，粉头里面又有脓泡，即可用桂枝茯苓丸。女孩子吃了以后月经畅通，痛经没了，皮肤变滋润了，脸上痘痘也消了。男孩子也能吃，对于熊腰虎背，能喝酒能吃肉的男人，脸上又有痘痘，就可以和葛根汤合用。另外，瘀热在上而见肺纤维化，间质性肺炎，特征性表现为瘀血，嘴唇紫，舌底静脉显现，胸闷，肚子痛，让人置于死地的痛，现在看起来很像心绞痛，治疗上就是用桂枝茯苓丸加川芎，用川芎化胸中的瘀血。另外治疗过肺动脉高压，人消瘦，两眼发黑，眼圈就像“熊猫眼”一样，一走路就心慌，一动就气喘，一动就昏厥，走快了就会晕倒，用桂枝甘草汤加上桂枝茯苓丸，再加上大黄蟅虫丸。桂枝甘草汤治疗心悸，用桂枝茯苓丸除他的瘀血，大黄蟅虫丸就是治疗“两目暗黑”的，而且也能够消瘀血，尤其是血栓，效果很好。
瘀热在中，常见子宫内膜增生，月经来了20天滴沥不尽，子宫内膜增厚到两公分，用桂枝茯苓丸加大黄。张仲景治疗瘀血证有一个经典组合：大黄、桂枝、桃仁，这三味药组合使用下瘀血效果最好，桃核承气汤就有这个组合。男性也能用于前列腺增生、肥大，大便不通或干结可以加大黄，小便不利加牛膝。小便不畅通、点滴不爽加牛膝效果很好。
瘀热在下，在外，也可以用来治疗银屑病的“肌肤甲错”：皮肤像鱼鳞一样，尤其到了冬天就变得粗糙、干燥、脱屑。下肢深静脉的血栓时腿肿，不能走路，常服桂枝茯苓丸就有效。黄煌教授常常桂枝茯苓丸用来治疗糖尿病肾病，与黄芪桂枝五物汤合用，同时还要加上几味药，首乌，牛膝，石斛。首乌滋补肾精，牛膝能够引血下行，行下焦瘀血，腰痛、腿痛、癃闭古人都是用牛膝来治疗的。唐代的方子里面很多都用石斛来治疗下肢痿软，不能走路。治糖尿病肾病还常用到四味药，石斛，牛膝，赤芍，丹参，各30克。黄煌教授称之为“四味健步汤”，就是让他健步如飞的意思。桂枝茯苓丸合黄芪桂枝五物汤，加石斛、牛膝、丹参，是个好方子。
2.桃核承气汤：该方的体质特征是面色有光泽，面颊偏红。腹部充实，下腹部紧张，两少腹压痛，特别是左下腹部可触及索状物，并有抵抗与压痛。精神不安定、烦躁者，常伴有便秘、小便频数、脉实有力等症。临症应用时，关健在于抓住“淤”、“热”这两个辨证要点。人体不论哪一个器官和部位，凡因淤热互结，造成的气血运行受阻、脏腑机能失常，均可用此方活血化淤，清热泻实以治疗。
桃核承气汤是大黄类方的活血化瘀剂，具用通下瘀热的作用。原方是治疗伤寒邪在太阳不解，循经入腑化热，与血相搏，结于下焦之蓄血初成的轻证，瘀血轻，热势重而急迫，可见颜面发红发烫，酒渣鼻、肩凝症、鼻尖部以及环口布满鲜红疹子、牛皮癣、瘾疹、胬肉攀睛等在颜面或下肢的瘀热阻滞证，即太阳腑证的蓄血，与五苓散的太阳腑证之蓄水对应。1）治疗瘀血上冲而表现为颜面头部的红、热性疼痛：外伤性头痛：痛如锥刺，日轻夜重，记忆力减退，伴有眩晕、项背强硬疼痛，如脑震荡、脑挫伤者。三叉神经痛：面部抽痛，状如电窜，多发于左右两侧，疼痛为甚，伴有抽掣，脉象沉滑，舌苔黄，手足烦热，大便艰涩。2）或瘀血在下的精神病、经期发狂，小腹作痛：包括妇女痛经、产后恶露不下作痛、少腹瘀血作痛，兼有上冲急迫，心胸不安者。下焦蓄血兼小便涓滴不下：《类聚方广义》认为此主治打扑疼痛，不能转侧，二便闭涩者良。若淋家少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，非利水剂所能治也（瘀血在于膀胱）。用此方则二便快利，苦痛立除。或瘀血在下的腰腿疼痛：痛而拘挛并兼少腹急结者。
条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。这就需要鉴别太阳腑证的蓄水证和蓄血证：①、邪入膀胱气分、气结水停的蓄水证：发热恶风，小便不利，消渴，水入则吐，脉浮数，方用五苓散证；②、邪入膀胱血分、热瘀互结的蓄血证：小腹急结或鞭满，如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉结，方用桃核承气汤、抵挡汤。鉴别点：①、蓄水证，只有小便不利而无神志症状。②、蓄血证，只有神志症状而无小便不利。
条文中热结膀胱，此处膀胱代表下焦，热结膀胱为邪热与瘀血结于下焦。如狂是指精神错乱，似狂非狂，较发狂为轻者。其发病病机为下病及上，血热结于下上犯心神所致。当然了伤寒论里也有热入血室之如狂。血自下者，是指结热随血而去，其症可自愈。少腹急结，急为拘急不舒，自觉不宽畅，撑得慌。结为胀满，按之有抵抗感，但不硬满。简单地说就是下腹部拘急或硬痛。少腹急结是桃核承气汤的主证，由此才可以攻之。可攻：可用通腑泻热的祛邪疗法。因此，蓄血证辨证的依据包括：1.少腹急结或硬满。2.发热大便难（小便自利）；3.神识异常（其人如狂）；4.脉见沉涩。
这个方剂体现了寒温并用+辛开苦泄的用药特点，内经云：寒淫于内，治宜甘热。热淫于内，治宜咸寒。桃仁苦平，润燥滑肠，通经破瘀，蓄血发狂，苦以泻之、平以和之；大黄苦寒，通经逐瘀，血分实热，肠燥便秘，寒以导之；芒硝咸寒，实热积聚，软坚散结，疏通便秘，咸以软之；中药配伍规律：大黄得芒硝则润下。桂枝辛温，发汗解肌，温经活血，通阳化气，辛以散之，阳明之气下行，热自去，神自安。甘草甘平，调和诸药，炙补生泻，茎痛用梢，甘以缓之。本方由调胃承气汤减芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。《伤寒论》原治邪在太阳不解，化热随经传腑，与血相搏结于下焦之蓄血证。瘀热互结于下焦少腹部位，故少腹急结；病在血分，与气分无涉，膀胱气化未受影响，故小便自利；夜属阴，热在血分，故至夜发热；心主血脉而藏神，瘀热上扰，心神不宁，故烦躁谵语、如狂。证属瘀热互结下焦，治当因势利导，逐瘀泻热，以祛除下焦之蓄血。
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