无论是从功效认识还是临床应用上,宋前古人都强调附子逐瘀通络的作用,尤其在治疗疑难大病时,它的这一功用尤其得到重视,而这一点恰恰为今日之药物理论和临床所忽略,从而也影响到了临床治疗效果,所以,全面认识附子功效,对完善附子的药物理论和提高临床疗效极为必要。
附子破瘀散结新探
王 莉 孙 鹏
上海中医药大学
晚近医界对附子的功能认识,集中于“回阳补火,散寒除湿”,认为其主“一切沉寒痼冷之症”。《中医大辞典》、医院校历版统编中药学教材、《中华本草》等重要权威著作俱持此说,临床医家更墨守温阳散寒成规。其实,此种成见祖述相沿更已有数百年的历史,但也有医者突破因循,藉附子起沉疴。然该药大毒,且性热劫液,在述理未清的情况下,未得普遍认可,当然也不能轻易效仿。鉴于附子为证治某些大病的要药,在认识上尚存有不同程度的局限,乃追溯宋前宝贵学验,结合管见,阐述如下。
1 本草中有关附子破瘀功能的阐述
对照古今本草,在附子的功能主治适应症方面,存有重大差异。如《中药大辞典》论述附子:“回阳补火,散寒除湿。治阴盛格阳,大汗亡阳,吐利厥逆,心腹冷痛,脾泄冷痢,脚气水肿,小儿慢惊,风寒湿痹,痿躄拘挛,阴疽疮漏,及一切沉寒痼冷之症。”[1]总结语是《本草从新》所说的附子主“一切沉寒痼冷之症”,应该说这是医界所公认的,症结在“寒”字上。《中药学》也把附子的功效大致归结为:回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛。古本草却并非如此,如《神农本草经》认为附子:“味辛温,主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚、血瘕,寒湿痿躄,拘挛、膝痛,不能行走。[2]”字里行间似乎更强调破瘀。《名医别录》认为其“疗脚疼冷弱,腰脊风寒,心腹冷痛,霍乱转筋,下利赤白,坚肌骨,强阴,又胎”[3]。认识上与《神农本草经》无差异,既增加了具体适应病症,又点出“堕胎”两字,这是十分发人深思的,应该说它反映了汉后唐前对附子的基本观念,在祛寒与破瘀的天平上,更倾向了后者。传承至唐宋,《千金翼方》《新修本草》《开宝本草》《证类本草》等对附子功效的论述俱沿袭《神农本草经》和《名医别录》。
附子破瘀作用的隐没,大致是在金元时期。由于当时动乱,民病内伤居多,甘温扶元成了金元时代的治病主流,诸医家对附子的认识又逐渐转移到温阳散寒上。如张洁古在《医学启源》中说:“〈主治秘要〉云:其用有三:去脏腑沉寒,一也;补助阳气不足,二也;温(暖)脾胃,三也。”[4]李杲、王好古等沿从其后,扩大影响,逐渐古旨淡出,破瘀通血之说湮没。明清诸名家崇尚金元诸子,在论述和治疗上亦未见超越金元,习俗相沿,温阳散寒成了附子的主题,如前所述,《中药学》也把附子的功效归结为:回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛。
2 附子破瘀在临床中的应用
2.1 心腹痛、胸痹
《素问·痹论》篇:“心痹者,脉不通。”脉不通又与寒邪有关,《素问·调经论》篇:“寒气积于胸中而不泻……寒独留,则血凝涩,凝则脉不通。”说明寒、瘀相关,但主次有别,寒是初始病因,由寒侵至血凝,脉不通而致心痛,血瘀显然是主要病机。金元前古方治心腹痛、胸痹,持附子固也有祛寒散结的用意,但主在逐瘀破血以通血络。如仲景《金匮要略》所述:“心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”[5]《外治秘要方》:“文仲蜀椒丸,疗胸中气满,心痛引背方。”[6]“〈延年〉疗心痛,茱萸丸方。”[6]上述诸论,对于严重心痛,即投附子,以破瘀逐血,疏通血络,缓解心痛。必须指出,导致心痛,不只是寒邪,热邪也可造成如《素问·刺热》篇:“心热病者……热争则卒心痛。”《外治秘要方》:“〈千金〉疗九种心痛,一虫心痛,二注心痛,三气心痛,四悸心痛,五食心痛,六饮心痛,七冷心痛,八热心痛,九去来心痛,悉主之。并疗冷冲上气,落马堕车。附子丸方。”[6]孙思邈总结心痛原因十分周全而实际,不局限于寒,这里把“冷心痛”“并疗冷冲上气”的寒邪始因,只列作九种之一,因于热也可致,即上引《素问·刺热》篇理义,把九种心痛统统作为附子丸的适应证,绝对不可反用附子散寒温阳的机理来解释。九种心痛的共同机理为瘀阻络痹,故孙思邈主治以附子丸,用它来“破癥坚积聚、血瘕”。现今全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》关于胸痹心痛也列有
“瘀血痹阻”的证型,而主以血府逐瘀汤,实际疗效与附子不能等量齐观。放弃汉唐经方、验方;放弃仲景乌头赤石脂丸;放弃孙思邈毕生经验心得结晶附子丸,一味
追逐明清以来师徒相授的经验套方,这不免是我们继承
发扬祖国医学遗产中的一大悲哀。
2.2 癥瘕、积聚
古方治癥瘕、积聚善用附子,又如《外台》引“广济疗腹中痃气癖硬,两胁脐下硬如石,按之痛,腹满不能食,心闷咳逆,积年不差,鳖甲丸方”。[6],略无寒象,症结是胁脐下痃癖“硬如石”,用附子亦主在通瘀破血,协同鳖甲、防葵、大黄、巴豆逐瘀
通络,攻坚涤滞。持附子治积的古代类方颇多,另如《深师方》乌头丸治心腹积聚胀满,脐腹痛,用乌头、附子为主药[6];《古今录验》五通丸“主积聚、留饮、宿食,寒热烦结”,用椒目、附子、厚朴、杏仁、半夏、葶苈、芒硝、大黄[6]。附子通瘀治积,显而易见。倘云散寒,则芒硝、大黄作何解释。文中“寒热”,非指寒热症状错杂,即今临床习见的感染而致发热,而与刻下胆道感染之类相近,藉通瘀以清利阳腑,即所谓六腑以通为用。笔者坚信《古今录
验》五通丸治疗消化道继发感染切实有效,当然用附子意在“通”而不在“温”。
2.3 中风
如能认识到古方用附通瘀的道理,那就不难理解宋前治中风通用大、小、西州续命汤的机理了,它主在逐闭通络,修复中风后遗症。如“〈千金〉附子散,主中风,手臂不仁,口面喎僻方。附子、桂心、细辛、防风、人参、干姜”[6],“崔氏小续命汤(麻黄、人参、黄芩、川芎、甘草、杏仁、桂心、防风、附子、生姜)[6],“〈古今录验〉小续命汤(附子、芍药、生姜、川芎、甘草、麻黄、白术、防风己、黄芩、桂心、人参)”[6]。中风欲死,舌强不语,口目不正,服之皆验。道理一样,续命汤专治中风病,用辛热的桂枝、附子等亦在于逐血通瘀,而不是祛除外
明代王履有真中类中说,强调古人多真中,后世多类中。此论与临床实际相背。事实上,中风为病,既无古今之别,中风具偏枯不遂者,即当用续命汤以附桂子、桂枝为主疏通血络;而患者体质气虚者,宜从东垣说,加以补气;体质兼火者,宜从河间说,加以清热;湿热兼具者,当从丹溪说,加以清化湿热。病、体两者不可混为一谈,一经混淆,歧义迭出,而致千古蒙蔽。
另如,“文仲疗瘫痪风方。生地黄汁、淡竹沥、荆沥、防风、独活、附子”[6]。用今日病机、药物概念来分析此方,养阴清热、涤痰温阳融合一方,可谓一头雾水,莫辨东西,用宋前观念来认识则是一清二楚:病中风瘫痪,统主以续命汤意,故用附子、独活、防风,藉附子以疏通络隧,破瘀起废。但阴虚火旺体质的人无法耐受辛热的药物,遂加用生地黄汁养阴清热以制附子增火的副作用,另外生地黄亦有散瘀逐血之功,合附子既协同破瘀,又避免了助火之弊。竹沥、荆沥宋前是清热药,现今引申为涤痰清热,此方中也是用来佐助生地黄汁,制约附子辛热。此方结构,源自孙思邈对古方续命汤的改革,俾古方能适应体质火旺中风患者的治疗所需,这在《千金方》中可以为证。
3 小结
由上可见,无论是从功效认识还是临床应用上,宋前古人都强调附子逐瘀通络的作用,尤其在治疗疑难大病时,它的这一功用尤其得到重视,而这一点恰恰为今日之药物理论和临床所忽略,从而也影响到了临床治疗效果,所以,全面认识附子功效,对完善附子的药物理论和提高临床疗效极为必要。同时,通过对附子认识上的发覆前人,也可略窥宋前医学之一斑。
参考文献:
[1]江苏新医学院编.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社,:.
[2]孙星衍辑.神农本草经[M].北京:人民卫生出版社,:99.
[3]尚志钧辑校.新修本草辑复本[M].合肥:安徽科学技术出版社,:.
[4]张元素著,任应秋点校.医学启源[M].北京:人民卫生出版社,:.
[5]上海中医学院校注.金匮要略心典[M].上海:上海人民出版社,:62.
[6]王焘著,高文柱校注.外台秘要方[M].北京:华夏出版社,.
赞赏
人赞赏
