今天和大家聊一首容易被忽视的方剂，己椒苈黄丸，临床我常变丸为汤，用于治疗肝癌，肝硬化腹水，肝转移瘤等疾病引起的腹满，腹胀，腹水等，效果肯定，下面结合医案分析。王某男，71岁，肝脏多发转移瘤，原发灶不明，腹水，入住我科，刻下:全腹部彭隆，胀满明显，中间叩鼓音，双侧腹部叩浊音，腹水征阳性，双下肢浮肿，下利5-7次/天，下利后腹胀减轻一会，复如故，口干不苦，略恶心，进食差，睡眠差，腹胀影响进食和睡眠，伴胸满胸闷，小便量少，舌胖发紫暗，苔白略厚，脉沉，重按尚有力。查体:腹部膨隆，心下略压痛，其他全腹部压痛不明显。听诊肠鸣音弱。这个病人病情比较复杂，因为不是我主管的病人，一诊商量的处方为甘遂半夏汤。患者主要矛盾是水气血交阻，虽然年龄较大，患病日久，脉沉细，但重按仍有抵抗感，仍有可攻之机会，且水饮内阻，不去已病之水饮，安能恢复自身之生机。与主管大夫协商后不愿意冒险应用甘遂这类有毒药物，无奈之下退而求其次，给予处方己椒苈黄丸合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。意想不到的是患者服药2天后腹胀就有明显改善，双下肢水肿迅速消退，进食改善，胸满好转，小便变多，大便反而变少。原方继续服用中。分析:先看一下甘遂半夏汤，大黄甘遂汤，己椒苈黄丸这几个类方条文。甘遂半夏汤:病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。大黄甘遂汤:妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。己椒苈黄丸:腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。从以上条文可以看出，仲景在治水，特别是水饮结实之时，往往要应用甘遂这味药，《神农本草经》谓甘遂主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。一名主田。生川谷。这个病人既有方剂的应用指征，也有药证的应用指征，无奈主管大夫比较谨慎小心，未能应用，不知道这个病人用上效果会如何，会不会更好一些。我以前在肝硬化腹水，肝癌腹水的病人，曾经应用过几个病人，效果还是不错的，没有明显的毒性反应。而且甘遂半夏的去水化痰，自有芍药甘草的佐治托底，反而比较稳妥，但该方一是甘遂医生不敢用，一是甘遂配甘草属于十八反，使得好方蒙尘。经治有一例肝癌晚期伴大量腹水病人，腹水经反复抽放，总是控制不理想，后来也是经本方加芒硝治疗，获得比较好的疗效，总体原则还是辨证论治，不应该排斥毒药，所谓有故无殒，亦无殒也。甘遂半夏汤属于水气互结，大黄甘遂汤更多倾向于水血互结，这是两个方子的主要区别，前面文章分析过，张仲景在论气分时多指中上焦，论及血分是多指中下焦，这里把大黄甘遂汤一并提出来，给大家一个提示作用。下面再看一下己椒苈黄丸这首方子。如果临床不敢用甘遂，川椒目配葶苈子是不错的代替品，《神农本草经》谓川椒：“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。”《名医别录》谓：“除六腑寒冷，伤寒，温疟，大风汗不出，心腹留饮，宿食，肠澼下痢.……散风邪瘕结，水肿。到唐代甄权进一步阐释川椒治疗十二种水气……膀胱急。再到清代汪昂《本草备要》谓气味苦辛，专行水道，不行谷道，能消水蛊，除脹……已经认识到该药有了专治腹水的特能。至于葶苈子泄水之能，防己利水之功，大家都颇为熟悉，不做进一步展开，值得提及的是我的老师陈宝贵教授尤其擅长应用葶苈子这味中药治疗心衰，胸腔积液。从中西医汇通的角度来看葶苈子的功效，西医研究这味药有强心，利尿，降低静脉压，关闭水通道，减少渗出等作用，确实是心衰用药的不二之选。有一个治疗肺心病，心衰的中成药叫作芪苈强心胶囊，（非广告，也没广告费??）就有很好的控制心衰发作的作用，我的一个发小的父亲就用这个药物，针对其肺心病心衰，长期维持用药，效果不错。这个方子里面还有一味不可或缺的药物，大黄，世人皆知大黄可以通便，然而小剂量大黄主要作用却是活血和利尿。《神农本草经》谓:下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。对于留滞之血，水，食，矢均有通下作用，若单纯认为下燥矢，真是低估了大黄的能量。这里如果少了大黄，效果就会大打折扣的。所以这个方子不但要加大黄，甚至还可以加一点芒硝，通过大黄芒硝的配伍，加强推陈致新的功用，起到迅速利水，散水结的作用，而不单单是通便作用。己椒苈黄丸合上厚朴生姜半夏甘草人参汤就是水气同治的方子，对比大黄甘遂汤的水血互结。同时有了类似甘遂半夏汤的架子，治疗水气互结有异曲同工之妙，但从配伍法度上看，似乎甘遂半夏汤更合理一些。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇