大承气汤大黄四两(酒洗)(12克)厚朴八两(去皮,炙)(15克)枳实（12克)芒硝三合(9克）上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎服,大黄后下,芒硝溶服)阳明病,脉迟虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。()伤寒,若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气主之。若一服利,则止后服。()阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。()汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。（)二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足染絷汗出,大便难而语着,下之则愈,宜大承气汤()。阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头硬，后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤()下之后,六七目不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥尿也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。()病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥尿也，宜大承气汤。()伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者也,此为实也,急下之,宜大承气汤。()阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。()发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。()腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。()阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也,互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。()少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宣大承气汤。()少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。()本方为寒下的代表方剂。主治:①阳明腑实证;②热结旁流证③里实热证之热厥痉病或发狂等。但重点是伤寒邪传阳明之腑,入里化热,与肠中燥屎相结而成为里实热证。其运用以痞(心下闷塞坚硬)、满(胸胁脘腹胀满)、燥(肠有燥屎,干结不下)、实(腹中硬满,痛而拒按,大便不通或下利清水而腹中硬满不减)四证及苔黄、脉实为依据。方用大黄通实,芒硝润燥,枳实消痞,厚朴除满,共奏“釜底抽薪,急下存阴”之功。煎煮时,应先煎枳、朴,后下大黄,最后下芒硝,以增强泄下作用。阳明脑实许叔微医案:一武弁李姓,在宣化作警。伤寒五六日矣。镇无医,抵郡召予。予诊视之曰:脉洪大而长,大便不通,身热无汗,此阳明证也,须下。病家曰:病者年逾七十,恐不可下。予曰:热邪毒气并留于阳明,况阳明经络多血少气,不问老壮,当下,不尔,别请医占。主病者曰:审可下,一听所治。予以大承气汤。半日,殊未知诊其病,察其证,宛然在。予曰:药曾尽否?主者曰:恐气弱不禁,但服其半耳。予曰:再作一服,亲视饮之。不半时间,索溺器,先下燥粪十数枚,次溏泄一行,秽不可近,未离已中汗矣,濈然周身。一时顷汗止身凉,诸苦遂除。次日予自镇归,病人索补剂。予曰:服大承气汤得差,不宜服补剂,补则热仍复,自此但食粥,旬日可也。故予治此疾终身止大承气,一服而愈,未有若此之捷。(《伤寒九十论·证六》)按语本案为阳明腑实证。患者虽年逾七十,但其脉洪大而长,为实热内盛之象;大便不通,乃燥屎内阻之征,故投大承气汤下之而愈。大承气汤之峻下热结,素称有推墙倒壁之势,故临证因畏其药力峻猛,而于年老之人患阳明腑实时不敢及使用,以致延误病情者不属罕见。实则使用之关键,年龄之老壮只是因人制宜的参考条件,而重要的在于辨证之精当。只要证实脉实,有是证则投是药,正如《内经》所云“有故无殒,亦无殒也。此是一个很好的例证,许氏在断为阳明,不仅能于古稀之体果断使用大承气而且能于一服后,半日未知之时,令再作服直至腑实得去,诸证得除。非有胆有识，对《伤寒论》精读深钻,对治伤寒病胸有成竹者不能若此也。另外,案中指出,服大承气得瘥,不宜服补剂,补则热仍复,但宜食粥自养,临症亦不可不知也。二、燥屎内结曹颖甫医案:予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄，胸不结,腹不胀满,惟头剧痛不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余曰:目中不了了,睛不和。燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是,遂书大承气汤方与之。大黄12克，枳实9克,川朴3克,芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈(见《新编伤寒论类方》:)按语：壮热便闭而见目中不了了,睛不和,乃热邪伏里,灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气,皆上注于目。瞳神为肾所主,热邪不燥胃津,必耗肾液。今燥热亢盛,真阴欲竭,当此之时,病势危急,迟则莫救，故用急下存阴之法,大承气汤主之。三、阳明悍热黎庇留医案:黄某某,15岁。四日患发热,口渴,咳嗽,大便三四日一行,医十余日不愈,始延余诊。以大柴胡汤退热止咳,五月四日热退尽,可食饭,惟青菜而已。六日晚,因食过饱,夜半突然腹痛甚,手足躁扰,循衣摸床,肆咬衣物,越日午刻延诊。诊时手足躁扰,惕而不安,双目紧闭,开而视之,但见白睛,黑睛全无,其母骇甚,惊问何故?余曰:此阳明悍热也,剽悍滑疾之气上走空窍,目系为其上牵而黑睛为之抽搐,故只见白睛也。”其母曰:“可治否乎?”余曰“急下则可医,如救焚之救,稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂嘱其速煎速服,务必大下乃有生机。其母畏惧,留余座医。三时服药,四时未下,再与大承气汤一剂,五时依然未动,再照此方加重其量,七时许,腹中雷鸣,转矢气,知为欲下之势,当乘机直鼓而下,惟大承气汤已服数剂,始欲下而未下,遂嘱其将全数药渣煮,半敷脐上,半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水,此连服数剂而仅下泥浆,其悍热之凶险可知。下后,手足安静,宁睡一宵。次早诊之,人事虽醒,两目依然白睛。悍热已退,大势安定,毋庸再下。但热极伤阴,燥极伤络,阴伤无以荣筋，故目系急而睛未下耳,当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹,或黄连阿胶汤,或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络,交替煎服,十五日黑睛仅露一线,十六、七日再露一半。十八日晨,黑睛全露,并能盼顾自如,再调理数日而愈。《经方临证集要》:98~99按语:(录自《经方临证集要》)本案属阳明热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚;热极神迷则手足躁扰,惕而不安;邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热,曾三投大承气汤,并且在燥屎欲下未下之时,灵活地将药渣半敷脐上,半熏谷道,因势利导而收全功。此案医者匠心独运,临危取胜,可为后学效法。四、多食多便周风悟医案:赵某某,女,32岁。医院内科病房前后达一年之久,先是内服西药,后又经该院中医科会诊,服中药十数剂,仅睡眠稍有好转,其他诸证均乏效验,于年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似何兴氏综合征)”。4月6日迎余诊治:症见多食多便,每日进餐十余次,甚至口不离食,不吃则心慌无主,日食量达3斤半许…且食后即感腹隐痛而里急,每天入厕亦达十余次之多,所便量少,再便辄晕厥,少时自苏,故入厕必须有人扶持。面胖如圆月,色现晦滞,腹大似鼓,肢体丰硕,体重大增,经常心悸失寐,胸闷腹胀而气短,右胁疼痛,头目眩晕,只能多卧少坐,无力下榻活动脉见右缓、左沉涩,舌苔中黄厚而燥。生大黄9克,姜川朴4.5克,炒枳实4.5克,元明粉3克,生甘草6克,水煎频服。上方连进4剂,每天大便8至10数次。续服4剂,大便逐渐减为3次,均系软便挟有脓污胶质,食量次数均减少,惟便时排泄迟钝约半小时方可。守方进药至4月17日,大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱(医者未查系何物),觉腹内轻舒,但多食一症,去而不彻。(山东中医学院学报;(3):49)按语:察脉证以推病机,系胃强脾弱之证。胃强则消谷,脾虚而不化,故致多食而多便。治重在治胃强,肠胃无热,则脾气自转,拟三乙承气汤调治,他证当为后图。五、蝈虫性肠梗阻何语金医案:胡某某,男,10岁,年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔,在校医务室服“宝塔糖”10个,第二天早晨感腹部呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,急送某卫生院就诊。该院以“肠蝈虫”病给予肌注“-2”5毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗,4天来,病情未见好转,且逐渐加重,遂请余诊,证见:急性重病容,发热,脘腹胀满疼痛,拒按,烦躁不安,手足抖动,几天未进食,水入即吐,口,下痢稀水,小便短赤,舌苔黄厚,脉滑数。证属阳明腑实,予大承气汤急下之。药用:枳实10克,厚朴6克,生大黄12克,芒硝15克。以朴、枳先煎,大黄后下,芒硝兑药水冲服,1日1剂。服1剂后,患儿即解出少量硬大便,并下死虫数十条,腹胀痛有所减轻,继进1剂。8月15日复诊:痛消失,稍感脘腹胀满，大便日4行,并又下死蛔虫数十条,发热烦躁已除,能进食少量稀饭,倦怠乏力,舌质淡红、苔薄白,脉细无力,此脾胃气虚,给柴芍六君子汤治之,并配合西药补液、消炎治疗,5天后座愈《湖南中医杂志;(1)》:24按语:患儿因服驱虫药后,蛔虫与肠中糟粕集结,聚积发热而形成腑实证。下利稀水,乃热结旁流也,故用大承气汤以“引而竭之”。六、狂证(精神分裂证）老中医医案:何某某,女,19岁。发狂两月,语无伦次,近十天病情加重，四天不语,来院求治,余诊:不进饮食,性情急躁,两目怒视,狂乱无知,不避亲疏,弃衣欲走,叫喊不已,大便秘结,脉象浮滑洪紧,舌苔黄糙。证系怒伤肝脾,聚液成痰,痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热,以大承气汤加味治之:芒硝9克,大黄12克,枳实12克,厚朴12克,当归15克服1剂,即便数次,浊去清升,较为安静,连服3剂,病情大减，神志较清,语言正常,上方加甘草6克,又服1剂,神识清楚,语言正常(陕西中医药;(1):53）按语:本案发狂,见便闭、苔黄燥、脉洪滑,及腑实内结、浊热上攻所致,故与大承气汤泻下腑实则愈。七、热厥李士材医案:一人伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证,诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。李曰:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳,延诊之,若合符节遂下之。得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶。(《续名医类案》)按语:本案乃里有燥实的热厥证,四肢俱冷,六脉皆无,可见邪之甚,阳不得外达也。“热深者厥亦深,热微者厥亦微”。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力,及腹诊触痛,乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证,非大承气之峻下而莫救。八、关格(肠梗阻)张仁宇医案:张某,男,57岁。因急腹痛四日,于年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水,饮后而吐,因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿,唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓，腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。听诊:隆起处时有金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋滴,四肢厥冷,脉弦紧数。诊为“肠梗阻”,《外台秘要》列为“关格”,嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处方：生军15克,芒硝15克(冲服),厚朴9克,枳实9克,蒌仁30克(细捣),法半夏9克。煎药两碗。服第一碗,本未呕,因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。(中医杂志;(9):27)按语：本案二便俱备,类似中医之“关格”证。脉证所见,乃燥屎内结,故予大承气汤一剂通导而愈。九、急黄发斑(肝昏迷前期)夏发镛医案:曹某某,女,10岁。因身黄、目黄、尿黄,伴呕吐、乏力6天,拟诊为“急性黄疸型肝炎”,于年11月10日入院。B型超声:肝脏大小正常,肝实质炎性损害,重度胆囊炎。肝功能化验:黄疸指数单位,麝浊17单位,锌浊15单位,麝絮(卅),凡登白直接立即,谷丙转氨酶单位。中医以清热解毒,利湿退黄之法,用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理,黄疸愈深,精神愈差,第三天出现神志模糊,循衣摸床,撮空理线,烦躁谵语,不饮不食,渐至神志不清,狂躁不安,拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期”。中医诊断为“急黄”,仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠,每日两次,均无大便。其舌苔黄燥,脉数有力,腹部虽无胀满,但隐隐约约有碍手之物,且患儿父母诉其已七日未大便,故辨证为阳明实热燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚,坚硬如石,次日神志清楚,言语正常,并欲饮食,黄疸亦渐渐消退。(新中医;(12):45)按语：腑热浊毒,壅滞肝胆,胆汁不循常道,而致急黄;上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论》条:“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安……但发谵语者,大承气汤主之。”故与大承气汤原方,通其腑而黄自去,彻其热而神自清。十、遗尿秦亮医案:患儿,女,8岁4个月,于年8月2日初诊。二年来睡中遗尿,一夜三四次,甚则五六次,每因腹胀便秘而遗尿加重,曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖,治疗罔效。平素小便臊臭,色黄量少,大便干燥,三四日一行,面赤唇红,舌苔薄黄,脉滑数,证属里热炽盛,大肠腑气失畅,肺气失宣,以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉,大承气汤加味治之。处方:厚朴10克,枳实10克,生大黄8克(后下),芒硝6克(冲服),桑螵蛸10克,益智仁10克,炙甘草6克。服药一帖,大便畅通,解稀大便五六次,小便气味明显改善,色亦转清,当天夜间遗尿减至二次,原方继进一帖,遗尿已止,转投益气养阴剂,以善其后,随访半年,遗尿未作(天津中医;(5):45)按语:肺“通调水道,下输膀胱”,与大肠相表里,本案遗尿由于膀胱气化失司,气化失司由于肺通调水道失职,通调水道失职由于肺气宣降失常,宣降失常由于腑气不通,腑气不通由于大肠燥热结聚,层层相因,屈曲成疾。其辨识眼目是:遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主,兼用缩泉之药,前后同治,此“间者并行”之法也。十一、痢疾李素卿医案:寇某,男,11岁,年9月8日初诊。患儿持续高热8小时,伴阵发性腹痛,恶心、呕吐1次,而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃,痛苦表情,舌尖红,苔黄腻,咽不充血,心肺正常,下腹压痛,以左下腹较为明显,可触及条索状物。大便常规:白细胞10~15,诊为“痢疾”。证属食积内停,生湿化热,湿热挟滞,互阻肠胃,通降失司。治宜通腑导滞,清热利湿。方用大承气汤:生大黄10克(后下),玄明粉10克(冲服),枳实6克,厚朴6克。1剂,水煎服。复诊:昨天药后,第1次大便开始为脓血便,后为稀便,以后连续3次水样便,量多,其味臭秽,入暮身热已解,夜间再未解大便,已能上学。(广西中医药;(2):11)按语:《幼科发挥》云:“无积不成痢”、“痢不问赤白,皆从积治,湿热者,食之所生也”。大承气汤清热导滞,荡涤肠胃之功甚著,可加速毒邪外出,积滞去,湿热清,痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”,此“通因通用”之法也。十二、咳嗽熊寥笙医案:张某,男,3岁,患儿受凉伤食,发热汗出,气逆咳嗽,病已七日,曾服疏表理肺之剂数剂,病仍不解,每日午后壮热尤甚,彻夜咳嗽不休,不能合目,小便黄少,大便秘结三日,舌苔微黄而燥,指纹色紫,脉滑数。此表邪不解,入里化热,而成阳明燥实之候。当上病下取,金底抽崭,急下存阴以拯津液,宜大承气汤急下之：大黄6克,积实3克,厚朴6克,芒硝6克,玄参3克,甘草3克,水煎服。上方服1剂,当晚咳嗽大减,能食入睡,翌晨得大便,下燥粪一次,午后咳嗽,高热亦平,竟1剂收功。（重庆医药;45):85)按语;肺与大肠相表里,肺气肃降有助大肠传导;反之,大肠传导亦有助于肺气肃降。今燥屎内结,大肠传导失常,肺气不降,故便闭而咳嗽,此先病为本,后病为标,惟上病下取,釜底抽薪,通下燥实,使肺气肃降则咳嗽自愈。十三,风火牙痛王国勤医案:张某某,女23岁,于年2月患牙痛,头痛头昏,不思饮食,痛不得眠。检查:牙无龋齿,左下第1、第二磨牙牙红肿充血,予青霉素,庆大霉素安痛定注射五天无效,要求中药治疗,询知病人腹胀,四天未解大便,左下腹可打及硬结粪块。中医辨证:热结阳明,风火牙痛,即用大承气汤2剂,服第一剂后解下燥屎十余枚,腹胀大减,牙痛减轻,得眠;第2剂后续之泻下恶臭大便,周身舒服,牙痛止,告愈。(新中医;(3):44)按语;阳明腑实之火牙,手阳明经入下齿,足阳明经入上齿，腑浊热毒循经上攻而牙痛不得眠也。大承气汤清泻阳明,釜底抽薪,腑通热降,牙痛可愈十四、乳蛾秦亮医案:余某,男,5岁,于年9月4日初诊。其母代诉:咽痛3天,医院予肌注青霉素、口服六神丸治疗,效果不显。刻下吞咽不利,喉核红肿,不咳,口臭,烦渴喜冷饮,纳少,小便色黄大便干结,4日未行,舌质红、苔黄厚脉滑数。查:体温38.6℃,咽部充血,两侧扁桃体肿大。血检:白细胞，中性74，淋巴26。治宜通腑泻火,方选大承气汤生大黄8克(后下),厚朴、枳实各10克,芒硝6克(冲服)。1帖后泻下热臭便4次,热度正常,咽痛明显减轻,饮食见增,前方去芒硝,加玄参、麦冬各10克,继进1帖而收功(陕西中医;5〉:)按语:《素问·太阴阳明论》日:“地气通于胃”、“咽主地气”,盖咽乃胃之门户也。胃肠燥热结聚,上攻门户,则致咽痛而肿,吞咽不利治用大承气泻去胃肠燥实,以解门户火热之煎,自当肿消痛止。十五、口疮秦亮医案:陆某,女5岁,于年10月29日初诊。病起3日,舌尖及颊内见有7枚黄白色的溃烂点,大小不等,疼痛拒食,烦躁,口臭流涎,溲赤便秘,舌红、苔黄腻,脉滑数,体温37.5℃,曾用西药治疗罔效。血检:白细胞,中性72,淋巴28。治宜通腑泻火,方投大承气汤。药服1帖,解稀便5次,其味热臭,烦躁止,口臭除,前方去大黄、芒硝,加连翘10克,川连1.5克,继服1帖,口疮已愈（陕西中医:(5)1)按语:口疮发于胃肠燥热者,临床较为常见燥热不去,胃肠不通,则口疮每反复发作不愈,临床用承气汤治疗有较好疗效。久治不愈之口疮,亦可考虑使用本法十六、头痛头晕覃海能医案:陈某,男,59岁,年7月13日入院。头痛且胀2天。年以来血压波动在~/90~98毫米汞柱,时觉头晕而胀,平时间歇自服复方罗布麻等药。前晚因暴饮,头痛且胀,口苦口干,纳呆,腹胀眠差,大便3日未解,小便短赤。检查:血压/毫米汞柱。痛苦病容,面红体壮,腹胀拒按,口气臭秽,舌红苔粗黄,脉弦数。西医诊断:原发性高血压。中医辨证,阳明腑实证,肝火上扰。专用中药治疗,治宜先攻下实热。方选大承气汤大黄15克，厚朴12克,枳实15克,芒硝(冲服)10克1剂,煎取毫升,分2次服。次日解稀烂便数次,腹胀大减,血压降至/94毫米汞柱,后改用平肝潜阳法调治。于第7天症状消失而出院。(广西中医药;(5〉:22)按语:阳明腑实,浊热挟肝火上攻头目,致头痛眩晕且胀。观本案便秘溲赤,腹胀拒按,舌脉俱为热实,乃腑实已成。故用大承气汤泻下阳明腑实,得令肝火假胃肠之腑随之泄出,釜底抽薪,火炎顿挫,则痛、眩自消,头目清爽矣。十七、低热樊文有医案李某,女,40岁,年4月就诊。患者间断性低热年余,发热多在下午3时许,有时夜间亦作,体温37℃至38℃之间,曾按阴虚治疗而无效。内服消炎药(土霉素、四环素,磺胺)和中药清热剂,其热可停,五六日或十余日复作,用攻下剂可使发作间隔时间延长。由于时间已久,其效不显,改为输液,其热也可暂停如此反复年余,多次检查原因不明。来郑再查,除胆囊收缩功能差外,无异常发现,邀余诊治。症见低热37.5℃,口干舌燥,食少不馨,心烦腹满,大便秘结,三至五日一次,有时下硬粪数枚,入梦则喃喃自语,如见鬼状,舌红苔黄,脉沉实有力。根据《伤寒论》条“不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热”为阳明腑实证的论述,予以大承气汤一剂。处方大黄12克(后下),芒硝15克(沸化),厚朴12克,枳实9克。服药后2小时许,腑气转动,肠鸣漉漉,大便日行八次,所下之物,为污浊之水和硬粪。陈积已除,脉静身和，其病获愈。(河南中医;(1):11~12)按语:潮热有虚,实之分本案为燥热结聚所致,实也。长期低热,津液耗伤,易致燥热结聚,当其经气旺时而外张,是发潮热。汪苓友说:“日晡所发潮热者,腑实燥甚,故当其经气旺时发潮热也。”燥结成实,腑气不通,则见大便秘结,腹满食少;邪热上扰神明则心烦,甚则寐梦自语,如见鬼状,正所谓“谵语由便硬,便硬由胃燥,胃燥由津少,层层相因,病情显著”(徐灵胎语)治当以大承气汤通腑实,急下存阴,则低热自除十八、痒疹陆安医案:周某某,男,46岁,年11月13日诊因食鱼，当夜全身出现大小不等淡红皮疹,搔痒难忍,伴有发热、头晕、纳呆、腹痛、舌红苔黄腻,脉弦数,诊为荨麻疹后,用扑尔敏等药未效,即以大承气汤攻下:生大黄(后下)、元明粉(冲)各12克,枳实、制川朴各9克。1剂后,泻下稀便,疹块顿时大减;次日再进1剂而愈。(浙江中医杂志;1):40)按语:荨麻疹成因较多,风热、风寒、饮食、药物,皆可引起。对于药、食所致者,每以承气辈取效,尤以热邪蕴结胃腑者更为适宜,每在泻后疹消。十九、腑实懊侬人病伤寒。八九日,身热无汗,时时谵语,时因下后,大便不通三日矣,非躁非烦,非寒非痛,昼夜不得卧,但心中无晓会处,或时发一声,如叹息之状。医者不省是何证。许诊之曰:此懊侬怫郁,二证俱作也。胃中有燥屎者,承气汤下燥屎二十余枚,得利而解。仲景云:阳明病,下之,心下懊,微烦,胃中有燥屎者,可攻。又云:病者小便不利,大便乍难乍易,时有微热,怫郁不得卧者,有燥屎也,承气汤主之。《素问》云:胃不和则卧不安,此夜所以不得眠也。仲景云:胃中燥,大便坚者,必谵语,此所以有时发谵语也。非躁非烦,非寒非痛,所以心中懊悚也。声如叹息而时发一声,所谓外气怫郁也。燥屎得除,大便通利,胃中安和,故其病悉去也。(《名医类案》卷一）医案解要:本案是下后腑实未除心中懊怅证。下法本是阳明腑实之正治方法,只要使用得当,症状可很快消失。本案患者于下后出现心中懊,昼夜不得卧及大便不通等,是虽下而燥屎未尽,腑实未除,邪热犹扰之故,故与大承气汤复下,使燥屎尽去而懊憹等证即除。但需注意的是,阳明病下后心烦懊憹，除有燥屎未去积滞内阻之大承气证外,尚有热邪不除,留于胸膈之栀子豉汤证,如条所云:“阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。”二者之主要鉴别是:因燥屎内阻者,必兼腹痛便闭等证,如在本案中,“大便不通”乃是辨证之关键。而因热扰胸膈者,则必以饥而不能食为其特征,且不兼胃肠热结候。由是可看出,学习《伤寒论》只有熟读原文,前后对照,首尾相贯,方能掌握精神实质,得其辨证要领,指导临床诊治,否则,不能窥其辨证论治之全貌。二十.腑实神昏苏州柴行倪姓,伤寒失下,昏不知人，气喘舌焦,已办后事矣。余时欲往扬州。泊舟桐泾橘河内,适当其门,晚欲登舟,其子哀泣求治。余曰:此乃大承气汤证也,不必加减,书方与之。戒之曰:一剂不下则更服,下即止。遂至扬,月余而返,其人已强健如故矣。古方之神效如此。凡古方与病及证俱对者,不必加减,若病同而证稍有异,则随证加减,其理甚明。而人不能用,若不当下者反下之,遂成结胸,以致闻者遂以下为戒。颠倒若此,总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。(《洄溪医案》医案解要:本案亦是伤寒阳明腑实证患者昏不知人,气喘舌焦,皆为阳明燥热结实,腑气不通所致。胃络上通于心,阳明燥热循经上扰心神,故见昏不知人;燥屎阻于肠中,腑气不得下行而反上攻,故见气逆而喘;舌焦为阳明燥实结聚,津液重耗将竭之象,是本案辨证之要点所在。由于病之根源在于腑实,故徐氏投大承气汤下之,使热结得去,腑气得通而神清喘止,诸证自愈若不知辨证,不探病源,见神昏即开窍,见喘逆予平喘,所谓头痛医头,脚痛医脚,岂能起死回生于顷刻哉?攻下是治疗阳明腑实证之主要方法,使用时务须掌握时机,如用之过早,则邪陷正伤,引起变证;如失于攻下,必致阴津内竭,造成危候。本案证情危笃,已办后事,正是应下失下之过也。临证务要引以为戒。二十一、.暑温(重型病毒性脑炎)李某,女,16岁。年9月16日初诊。病孩1月前始头痛、发热,伴有呕吐，医院以感冒诊治不效。1周后病情加重,高热39℃,神志不清,并医院住院。经腰穿等检查确诊病毒性脑炎。给以氨苄青霉素、先锋霉素、甘露醇及牛黄安宫丸等药治疗近一个月无明显改善。病情危急,众医多以为不可治,嘱家属准备后事。后经介绍请余会诊,诊见病人仍神志不清,高热39.7℃,躁动不宁,时有抽搐、牙关紧闭,遗尿不知。启其齿,舌红,苔黄燥。询其大便,其母讲每日鼻饲奶粉等,但两周大便未行。以手触其腹,硬满拒按,患者昏迷中尚知用手拒之。脉象左右沉数有力。综合脉证,诊为“暑温”,为暑热之邪传入阳明,热结成实,窍闭风动。治之以通腑泄热,开窍熄风。遂投以大承气汤。处方:生大黄25克、芒硝(冲化)15克、枳实20克、川朴10克。水煎鼻饲,每剂分2次隔6小时温服。日进两剂,发热见轻,体温降至38℃,抽搐未再发作。但大便未行,神志仍不清。药见初效,嘱原方再进。两剂后下硬屎块少许,躁动减轻,体温再降至37.5℃37.8℃之间,神志亦稍好转。因燥屎仍蓄积未下,故嘱前方再服。又进1剂,大便日数行,泻下黏稠夹杂硬块,初为黑污,继则深黄,其量甚多,约半痰盂。躁动遂止,体温转至正常,至午夜苏醒,识其亲友。继以养阴清热之剂调理而渐康复。(张琪.张琪临床经验辑要.北京:中国医药科技出版社,:~)医案解要:本例病情危急,医者据其腹硬满拒按,不大便二周,诊为燥屎内结。神志不清,躁动不宁,时有抽搐,为阳明浊热上扰心神,引动肝风所致。由此可知其病机为阳明腑实,热邪亢盛,以致热势上炎,扰乱神明故神志不清,引动肝风故时有抽搐。其病情危急复杂,但根本在于热结阳明,此行平肝熄风,清心开窍而乏效之因。本证使用大承气汤的要点是:高热神昏,不大便,燥屎内结,腹硬满拒按,苔黄燥,脉象左右沉数有力等。又服药方法上,急证可缩短服药间隔。二十二、狐惑南省参议官德甫,至元甲戌三月间,赴大都,路感伤寒证。勉强至真定,馆于常参谋家。迁延数日,病不差。总府李经历并马馆事来求治,予往视之。诊得两手六脉沉数,外证却身凉,四肢厥逆,发斑微紫见于皮肤,唇及齿龈破裂无色,咽干声嘎,默默欲眠,目不得闭,精神郁冒,反侧不安。此证乃热深厥深变成狐惑,其证最急。询之从者,乃曰:自内丘县感冒头痛,身体拘急,发热恶寒,医以百解散发之,汗出挟背,殊不解。每经郡邑,治法一同,发汗极多,遂至如此。予详其说,兼以平昔膏粱积热于内,已燥津液,又兼发汗过多,津液重竭,因转属阳明,故大便难也。急以大承气下之,得更衣,再用黄连解毒汤,病减大半,复与黄连犀角汤,数日而安。自此德甫交情愈厚矣。(《卫生宝鉴》卷六)医案解要:本案为阳明热结致成热厥与狐惑。其热结之诊断依据是:1.患伤寒后屡经发汗,津液重渴;2.素食膏粱厚味,热郁于内;3.六脉沉数,大便难下。由于实热化火,毒火熏蒸,扰及心神,上攻口眼,故致精神郁冒,反侧不安,唇龈破裂,咽干声嘎,目不得闭而成狐惑;实热内结,气机闭阻,阳郁于内,不得外达,故致身凉,四肢厥逆而成热厥。可见本患者的证候表现虽较复杂,但其主要病理机转则不外是阳明实热结聚,只要实热一去,则火无所化而狐惑可愈,阳不被郁而热厥自痊。故首先投大承气汤以攻泻其实热。至于继用黄连解毒汤、黄连犀角汤等,乃治狐惑清解热毒、泻余火以收全功之施也。本方以承气命名,取其有泻热结,承顺胃气之下行,可使塞者通,闭者畅之意。正如吴瑭在《温病条辨》中说:“承气者,胃气也，盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠踞于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气，故汤名承气。”预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇