中医执业医师考试辅导中医内科学
第六单元 肾系病证
水肿 水肿的概念 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
水肿的病因病机 （一）病因 风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。 （二）病机 基本病机——肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，水液泛滥肌肤。 病位——肺、脾、肾，关键在肾。 病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。 由于致病因素及体质的差异，水肿病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转换或夹杂。 阳水——属实。多由外感风邪、疮毒、水湿而成。病位在肺、脾。 阴水——属虚或虚实夹杂。多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。病位在脾、肾。 阳水迁延不愈，反复发作，正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾→阴水。 阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧→阳水的证候，而成本虚标实之证。 水肿各证之间互有联系： 阳水风水相搏证，若风去湿留→转化为水湿浸渍证。 水湿浸渍证，由于体质差异→湿有寒化、热化之不同。 湿从寒化，寒湿伤及脾阳→脾阳不振之证，甚者脾虚及肾→肾阳虚衰之证。 湿从热化→湿热壅盛之证。湿热伤阴→肝肾阴虚之证。 肾阳虚衰，阳损及阴→阴阳两虚之证。 水肿各证，日久不退→水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则水肿每多迁延不愈。
水肿的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满；气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。 3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。 水肿的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。水肿则头面或下肢先肿，继及全身，严重时出现腹水，腹部膨隆，面色（白光）白，但无腹壁青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。 2.水肿阳水和阴水 阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长。
水肿的辨证论治——辨证要点 首辨阳水、阴水，次辨病变脏腑。 阳水，一般起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。肿多从头面开始，由上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，证见表、实、热证，病人一般情况较好，无正气大亏之象。阴水，一般起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，证见里、虚、寒证，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。阳水、阴水亦可相互转化。 次辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心、肝之差异。 肺水多并见咳逆；脾水多并见脘腹满闷而食少；肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热；心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满。 对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。
水肿的辨证论治——治疗原则 三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水。 《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝” 具体应用视阴阳虚实不同而异。 阳水——祛邪为主，发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法。 阴水——扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 虚实夹杂，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。
水肿的辨证论治——证治分类 阳水 阴水 1.风水相搏 5.脾阳虚衰 2.湿毒浸淫 6.肾阳衰微 3.水湿浸渍 7.瘀水互结 4.湿热壅盛
风水相搏 证候主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方：越婢加术汤加减。 （麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）。 常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。 加减：1.若风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。2.若风热偏盛，加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽，解毒散结。3.若咳喘较甚，加杏仁、前胡，以降气定喘。4.见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减（房基荒凄，住草房，将遭荒—防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣），以益气行水。5.若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。
湿毒浸淫 证候主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草。 常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。 加减：1.脓毒甚者，重用蒲公英、紫花地丁清热解毒。2.湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。3.风盛瘙痒者，加白鲜皮、地肤子。4.血热而红肿，加丹皮、赤芍。5.大便不通，加大黄、芒硝。6.症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。
水湿浸渍 证候主症：起病缓慢，病程较长，全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。 证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。 治法：运脾化湿，通阳利水。 代表方：五皮饮合胃苓汤加减。 常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。 加减：1.外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁宣肺平喘。2.面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。3.若湿困中焦，脘腹胀满，可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
湿热壅盛 证候主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。 证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停。 治法：分利湿热。 代表方：疏凿饮子加减。 鞋匠上路吃槟榔，嚼姜皮，拎木桶泽泻、羌活、商陆、赤小豆、槟榔、秦艽、生姜、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通。 加减：1.腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄。2.肿势严重，兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺利水。3.湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥咽干，加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内经》“去菀陈莝”之意。只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可用十枣汤治疗，但应中病即止，以免过用伤正。俟水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，逐水峻药应慎用。
脾阳虚衰 证候主症：身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制水。 治法：健脾温阳利水。 代表方：实脾饮加减。（十匹白绫搭厚幅，瓜枣果柑浆浆香） 白术、茯苓、大腹皮、厚朴、炮附子、木瓜、大枣草果仁、炙甘草、炮姜、生姜、木香。 常用药：干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。 加减：1.气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以健脾益气。2.若小便短少，加桂枝、泽泻，以助膀胱气化而行水。
肾阳衰微 证候主症：水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色（白光）白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。 治法：温肾助阳，化气行水。 代表方：济生肾气丸合真武汤（金匮肾气丸＋川牛膝、车前子） 常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。 加减：1.小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补骨脂以温固下元。2.面部浮肿为主，表情淡漠，动作迟缓，形寒肢冷，以温补肾阳为主，用右归丸（狗兔鹿归富山中，要熟鱼肉吃——枸菟鹿归附仲，药熟萸肉）。3.病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证，表现为水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌红，脉细弱等，治当滋补肾阴为主，兼利水湿，但养阴不宜过于滋腻，以防伤害阳气，反助水邪。方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。 4.肾虚肝旺，头昏头痛，心慌腿软，肢颤者，加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。 5.病程缠绵，反复不愈，正气日衰。复感外邪，证见发热恶寒，肿势增剧，小便短少，此为虚实夹杂，本虚标实之证，治当急则治标，先从风水论治，但应顾及正气虚衰一面，不可过用解表药，以越婢汤为主，酌加党参、菟丝子等补气温肾之药，扶正与祛邪并用。
瘀水互结 证候主症：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。 证机概要：水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利。 治法：活血祛瘀，化气行水。 代表方：桃红四物汤合五苓散。 常用药：当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。 加减：1.全身肿甚，气喘烦闷，小便不利，此为血瘀水盛，肺气上逆，可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。2.见腰膝酸软，神疲乏力，为脾肾亏虚，合用济生肾气丸以温补脾肾，利水肿。3.对气阳虚者，配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。4.久病水肿者，虽无明显瘀阻之象，临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药，以加强利尿消肿的效果。 水肿的转归预后 阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，治疗及时，则病可向愈。 因生活饥馑、饮食不足所致水肿，在饮食条件改善后，水肿也可望治愈。 若先天禀赋不足，或它病久病，或得病之后拖延失治，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，后期还可影响到心、肝，则难向愈。 若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水邪凌心犯肺之重证。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，则由水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阖，致膀胱气化无权，可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癃闭。若阳损及阴，造成肝肾阴虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。
水肿的预防调护 避免风邪外袭，应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去公共场所；居室宜通风；平时应避免冒雨涉水，以免湿邪外侵。 注意调摄饮食。肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量3～4克）。若因营养障碍而致水肿者，不必过于忌盐，饮食应富含蛋白质，清淡易消化。 劳逸结合，调畅情志。树立战胜疾病的信心。 长服肾上腺糖皮质激素者，皮肤容易生痤疮，应避免抓搔肌肤，以免皮肤感染。 对长期卧床者，皮肤外涂滑石粉，经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生，加重水肿的病情。 每日记录水液的出入量。若每日尿量少于毫升时，要警惕癃闭的发生。此外，患者应坚持治疗，定期随访。
患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿，肿势自颜面渐及全身，小便不利，恶风发热，咽红，舌红苔薄黄，脉滑数。治疗应首选（ ） A.越婢加术汤合桑白皮汤 B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮 C.麻黄连翘赤小豆汤合五皮散 D.麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤 E.实脾饮合五味消毒饮
『正确答案』B
淋证 淋证的概念 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。
淋证的病因病机 （一）病因 外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病。 （二）病机 基本病机——湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。 病位——膀胱与肾。 病理因素——湿热之邪。 病理性质——病初多邪实，久病由实转虚，或虚实夹杂。 淋证有六淋之分，各淋证间存在一定的联系。 1.首先是虚实之间的转化。 （1）实证热淋、血淋、气淋虚证的劳淋。 虚证的劳淋兼夹实证的热淋、血淋、气淋。 当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。 （2）在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。（下张） （3）石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。 2.某些淋证间相互转换或同时并见热淋→血淋。热淋→石淋。石淋基础上再发生→热淋、血淋。膏淋→并发热淋、血淋。虚证淋证→各种证型之间，可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。
淋证的病因病机 淋证病因病机示意图 淋证的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。 2.病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 3.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。
淋证的诊断与病证鉴别——病证鉴别 1.淋证与癃闭；2.血淋与尿血；3.膏淋与尿浊；4.六种淋证。 1.淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状。但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。 2.血淋与尿血血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。 3.膏淋与尿浊膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。 4.六种淋证六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。 （见辨证要点）
淋证的辨证论治——辨证要点 首辨六淋的类别；次辨证候之虚实；再辨各淋证的转化与兼夹。 热淋——起病多急，或伴发热，小便赤热，尿时灼痛，腰痛拒按。 石淋——排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，腰腹绞痛难忍，尿出砂石而痛止。 气淋——实证：小腹胀满，小便涩滞疼痛，淋沥不宣。 虚证：少腹坠胀，尿有余沥。 血淋——尿色鲜红或淡红或夹血块而痛（溺血而痛）。 膏淋——小便涩痛，尿液浑浊滑腻如脂膏或米泔水。 劳淋——久淋，遇劳倦、房事即加重或诱发，时作时止，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵。 淋沥不宣：尿频而涩，不畅快，未完而又排不出来了。 尿有余沥≈余沥不尽：没有不痛快涩滞感，但一会儿又排出些，一会儿又一点点，无完结之意思。 次辨证候之虚实 一看病程 新病或急性发作多实——湿热、砂石、气滞。 久病多虚——脾虚、肾虚、气阴两虚。 二看疼痛程度，病急痛甚者多实，病缓痛轻者多虚。 三看尿液，浑浊黄赤多为湿热邪气盛，清白色淡为正虚或邪退。 再辨各淋证的转化与兼夹 虚实转化——实证转虚；虚证急性发作转实（以实为主）。 虚实并见——实证经治，邪气未尽，正气已伤； 虚证急性发作虚实并见。 虚实夹杂，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。
淋证的辨证论治——治疗原则 基本治则——实则清利，虚则补益。 膀胱湿热——清热利湿 热灼血络——凉血止血 砂石结聚——通淋排石 气滞不利——利气疏导 脾虚——健脾益气 肾虚——补虚益肾 虚实夹杂——通补兼施（审其主次缓急，兼顾治疗）
淋证的辨证论治——证治分类 1.热淋 2.石淋 3.血淋 4.气淋 5.膏淋 6.劳淋 热淋 证候主症：小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散加减。（把正木杆取花灯，只许车晃） 常用药：木通、甘草、瞿麦、滑石、灯芯草、山栀子仁、萹蓄、车前子、大黄、萆薢、黄柏、蒲公英、紫花地丁。 加减：1.若伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳。2.若大便秘结、腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热。3.若阳明热证，加知母、石膏清气分之热。4.若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤（芩连栀柏）合五味消毒饮以清热泻火解毒。5.若气滞者，加青皮、乌药。6.若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。
《金匮要略》“淋家不可发汗”——治淋忌汗 《丹溪心法》“最不可用补气之药……”——治淋忌补 1.淋证往往有畏寒发热，其病机是湿热熏蒸，邪正相搏，或湿热郁于少阳所致，故不宜用辛温解表药物。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表之品，用之不当不仅不能退热，反劫伤营阴之弊。 2.若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，宜避免辛温之品。 3.热淋属实热之证，不宜用补益之药，以免恋邪。
石淋 证候主症：尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石韦散加减。（韦哥冬瞿滑冰车） 常用药：石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、萹蓄、通草、金钱草、海金沙、鸡内金、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。 加减：1.腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛。2.尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去王不留行。3.小腹胀痛加木香、乌药行气通淋。4.结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，不宜服用中药，宜手术治疗。 5.石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。6.腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。7.伴有湿热见症，参照热淋治疗。8.绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。9.伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花、皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。
血淋 证候主症：小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。 证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法：清热通淋，凉血止血。 代表方：小蓟饮子加减。 拾草节侄子归竹地扑通捉小鸡滑石、甘草、藕节、栀子、当归、竹叶、生地、蒲黄、木通、小蓟。 加减：1.有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血。2.若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。3.若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减。4.若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
气淋 证候主症：郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白，脉弦。 证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导：通淋利尿。 代表方：沉香散加减。 常用药：沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子。 加减：1.少腹胀满，上及于胁者，加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气。2.症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色（白光）白，少气懒言，舌淡，脉细无力，证属中气下陷，可用补中益气汤加减。
膏淋 证候主症：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或混有血液、血块，尿道热涩疼痛，尿时阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡数。 证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治法：清热利湿，分清泄浊。 代表方：程氏萆薢分清饮加减。 常用药：萆薢、车前子、石菖蒲、黄柏、飞廉、水蜈蚣、向日葵心、莲子心、连翘心、丹皮、灯心（茯苓、丹参、白术）。 加减：1.伴有血尿，加小蓟、藕节、白茅根凉血止血。2.小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火。3.病久湿热伤阴，加生地、麦冬、知母滋养肾阴。4.膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。
劳淋 证候主症：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。 证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸 五只兔熟，朱泽山服牛肉肚急。 五味子、赤石脂、菟丝子、熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、怀牛膝、肉苁蓉、杜仲、巴戟天。 加减：1.若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴。2.阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。3.肾阳虚，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等温补肾阳。
淋证的转归预后 淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。 1.初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。2.热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候。3.病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。4.石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。5.膏淋日久，精微外泄，致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳。 淋证的预防调护 1.注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每2～3小时排尿一次。房事后即行排尿，防止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。 2.养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣醇酒之品。 3.避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。
A.小便点滴短少 B.小便混浊如米泔水 C.小便时尿道刺痛有血 D.小便点滴不通 E.小便有血
1.根据上述症状选出尿浊的主症
『正确答案』B
2.根据上述症状选出血淋的主症
『正确答案』C
患者男性，40岁，急性发病，发病半日，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，腰部绞痛，大便秘结，曾发作二次排尿突然中断。舌质红，苔黄腻，脉弦紧数。应选用的主方为（ ） A.石韦散 B.八正散 C.沉香散 D.四妙丸 E.大柴胡汤
『正确答案』A
癃闭 癃闭的概念 癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。
癃闭的病因病机 （一）病因 外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、瘀浊内停、体虚久病。 （二）病机 基本病机——膀胱气化功能失调。 病位——膀胱与肾，与三焦、肺、脾、肝密切相关。 病理因素——湿热、热毒、气滞、痰瘀。 由于癃闭的病因不同，病理性质有虚实之分。 实证—膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞 膀胱气化不利。 虚证—脾气不升，肾阳衰惫膀胱气化无权。 各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹，表现为虚实夹杂之证。 1.肝郁气滞化火伤阴， 2.湿热久恋灼伤肾阴， 3.肺热壅盛损津耗液严重，水液无以下注膀胱， 4.脾肾虚损日久气虚无力运化而兼夹气滞血瘀。 癃闭的诊断——诊断依据 1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。 2.触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。 3.多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。 癃闭的病证鉴别 1.癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。 但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出。而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。 但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。 2.癃闭与水肿癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少。 但水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候。 而癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴别。 3.癃闭与关格二者主症都有小便量少或闭塞不通。 但关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。 而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。 但癃闭进一步恶化，可转变为关格。
癃闭的辨证论治——辨证要点 首辨虚实；其次了解病情缓急，病势轻重。 实证——湿热蕴结、肺热气壅、温热毒邪、肝郁气滞 尿路阻塞。 虚证——脾气不升、肾阳不足、命门火衰 气化不及州都。 实证——起病较急，病程较短，体质较好，尿流窘迫，小便短赤灼热，小腹胀痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。 虚证——起病缓慢，病程较长，体质较差，尿流无力，精神疲乏，面色少华，气短声低，舌质淡，脉沉细弱。 实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏盛； 虚证当辨脾、肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。 其次了解病情缓急，病势轻重。 水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病； 小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。 由“癃”转“闭”为病势加重， 由“闭”转“癃”为病势减轻。
癃闭的辨证论治——治疗原则 以“腑以通为用”为原则。 但通利之法，又因证候虚实之不同而异。 实证——清邪热，利气机，散瘀结； 虚证——补脾肾，助气化。 不可不经辨证，滥用通利小便之法。 对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法急通小便。
癃闭的辨证论治——证治分类 1.膀胱湿热 2.肺热壅盛 3.肝郁气滞 4.浊瘀阻塞 5.脾气不升 6.肾阳衰惫 膀胱湿热 证候主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。 证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 治法：清利湿热，通利小便。 代表方：八正散加减。（把正木杆取花灯，只许车晃） 木通、甘草、瞿麦、滑石、灯芯草、山栀子仁、萹蓄、车前子、大黄。 常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子。 加减：1.若兼心烦、口舌生疮糜烂，可合导赤散（生地、木通、竹叶、甘草）以清心火，利湿热。2.湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸（知母、黄柏、肉桂）加生地黄、车前子、牛膝，以滋肾阴，清湿热，而助气化。3.因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。
肺热壅盛 证候主症：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。 证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。 治法：清泄肺热，通利水道。 代表方：清肺饮加减。 茯苓、黄芩、桑白皮、麦冬、车前子、栀子、木通、泽泻。 常用药：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓。 加减：1.有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表。2.肺阴不足者加沙参、黄精、石斛。3.兼尿赤灼热、小腹胀满，合八正散上下并治。
肝郁气滞 证候主症：小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。 证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。 治法：疏利气机，通利小便。 代表方：沉香散加减。 沉香、石韦、滑石、当归、橘皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留行。 常用药：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓。 加减：1.若肝郁气滞症状严重，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用。2.若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、山栀以清肝泻火。
浊瘀阻塞 证候主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，舌紫暗，或有瘀点，脉涩。 证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 治法：行瘀散结，通利水道。 代表方：代抵当丸。（大敌当前，忙穿山逃归大地） 当归尾、芒硝、穿山甲、桃仁、肉桂、大黄、生地。 常用药：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝。 加减：1.瘀血现象较重，可加红花、川牛膝以增强其活血化瘀作用。2.病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归。3.尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿。4.若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克装胶囊内吞服。
脾气不升 证候主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。 证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。 治法：升清降浊，化气行水。 代表方：补中益气汤合春泽汤加减。 五苓散＋人参。 常用药：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子。 加减：1.气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少，可改用参苓白术散。2.脾虚及肾，可合济生肾气丸（金匮肾气丸＋川牛膝、车前子）以温补脾肾，化气利水。
肾阳衰惫 证候主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，面色（白光）白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。 治法：温补肾阳，化气利水。 代表方：济生肾气丸加减。 金匮肾气丸（桂枝）＋川牛膝、车前子 常用药：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻。 加减：1.形神委顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸（麝香、鹿茸、麋茸、苁蓉、熟地）补养精血，助阳通窍。2.若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜《千金》温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。（文痞大干，人将腐——大黄、甘草、人参、干姜、制附子）；（吾煮鱼，灶饪鱼酱——大枣、人参、吴茱萸、生姜）。 癃闭的常用外治法 水蓄膀胱急症，为图速效，以防水毒上泛之各种变证的出现，可用以下诸法速通小便，以解燃眉之急。 1.取嚏或探吐法打喷嚏或呕吐，能开肺气，举中气，而通下焦之气，是一种简单而有效的通利小便的方法。其方法是用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐；也可用皂角末0.3～0.6克，吹鼻取嚏。 2.外敷法 （1）独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。 （2）食盐克，炒热，布包熨脐腹，冷后再炒热敷之。 3.流水诱导法使病人听到水声，即可有尿意，而随之排出小便。此法适用于郁证病人所引起的尿闭。 4.导尿法若经上述治疗无效，而小腹胀满特甚，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。 癃闭的转归预后 癃闭的转归预后，取决于病情的轻重和是否及时有效治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志，可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。 尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸。水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿。湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。
小便不畅，点滴而短少，病势较缓者应诊断为（ ） A.水肿 B.淋证 C.癃 D.闭 E.关格
『正确答案』C
关格 关格的概念 关格是以脾肾虚衰，气化不利，浊邪壅塞三焦，而致小便不通与呕吐并见为临床特征的危重病证。分而言之，小便不通谓之关，呕吐时作称之格。多见于水肿、淋证、癃闭的晚期。
关格的病因病机 （一）病因 水肿、淋证、癃闭、消渴——反复不愈，迁延日久——脾肾阴阳衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴。 外感风寒湿热之邪、饮食不节、情志不畅、劳欲过度等——诱发及加重本病。 （二）病机 基本病机——脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。 病变脏腑——脾肾，总属肾与膀胱的病变，但以肾为主。 病理因素——湿浊、水气、瘀血、内风。 病理性质——本虚标实，其中脾、肾阳衰为本，浊邪、水气、瘀血、内风壅盛为标。 关格的诊断与病证鉴别——诊断依据 1.多见于水肿、癃闭、淋证等病证的晚期。 2.以小便不通与呕吐并见为主要临床表现。
关格的诊断与病证鉴别——病证鉴别 关格与癃闭： 两者皆有小便不利。癃闭主要是指尿量减少，排尿困难，甚则小便不通为主症的一类病证，一般无呕吐症状，但癃闭可发展为关格。 关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证等发展而成。 关格的辨证论治——辨证要点 首辨脾肾虚损程度；次辨浊邪之性质；再辨是否累及它脏。 首先应辨明是以脾阳虚为主，还是以肾阳虚为主。 脾阳虚为主，而致浊邪犯胃——呕吐较为频繁，常伴面色（白光）白，神疲乏力，纳呆等症。 肾阳虚为主，导致浊邪壅塞水道——以尿少、尿闭为主要症状，常伴有腰酸、肢冷、形寒、水肿等症。 次辨浊邪之性质 浊邪当分寒湿与湿热不同。寒湿——呕吐清水，大便溏薄或腹泻，小便短少而清，苔白滑。湿热——呕吐秽浊，口中秽臭，便秘，小便短少而黄，苔黄腻。 再辨是否累及它脏 兼有手足搐搦或抽搐——肝肾阴虚，虚风内动。 咳嗽、气急、喉间痰声辘辘——痰浊壅肺，肺失宣肃。 神昏、谵语——浊邪内陷心包。 关格的辨证论治——治疗原则 攻补兼施，标本兼顾。 补本——补益脾肾，以绝浊邪产生之源。 攻邪——去除浊邪。
关格的辨证论治——证治分类 1.脾肾阳虚，湿浊内蕴 2.肝肾阴虚，肝风内动 3.肾阳衰微，邪陷心包 脾肾阳虚，湿浊内蕴 证候主症：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿印，苔白腻，脉沉细。 证机概要：脾肾衰惫，气化不利，湿浊毒邪内蕴三焦。 治法：温补脾肾，化湿降浊。 代表方：温脾汤合吴茱萸汤加减。 吴煮鱼，灶饪鱼酱——大枣、人参、吴茱萸、生姜。 文痞大干，人将腐——大黄、甘草、人参、干姜、制附子。 常用药：附子、干姜、仙灵脾、人参、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、制大黄、六月雪、吴茱萸、黄连。 加减：1.若水气凌心者，应加用己椒苈黄丸。2.尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸（知母、黄柏、肉桂）以滋肾阴，助气化。3.皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
肝肾阴虚，肝风内动 证候主症：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔黄腻，脉弦细。 证机概要：阳损及阴，肾阴亏耗，肝阳上亢，内风自生。 治法：滋补肝肾，平肝息风。 代表方：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。 领狗上草地，主妇少背菊。 羚羊角、钩藤、桑叶、甘草、生地、竹茹、茯神、白芍、川贝、菊花。 常用药：熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、羚羊角、钩藤、石决明、贝母、竹茹、胆南星、竹沥、制大黄、败酱草、六月雪。 加减：大便秘结，可加用生大黄以通腑降浊。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
肾阳衰微，邪陷心包 证候主症：无尿或少尿，全身浮肿，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。 证机概要：肾阳衰败，邪陷心包。 治法：温阳固脱，降浊开窍。 代表方：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。 常用药：人参、附子、胆南星、石菖蒲、半夏、竹茹、苏合香丸。 加减：1.若昏迷不醒，可静脉滴注醒脑静开窍醒神。2.若狂躁痉厥，可服紫雪丹。3.若心阳欲脱，用参附龙牡汤。 此外，关格病人，还可用灌肠法加强通腑降浊解毒作用。 关格的转归预后 关格早期，脾肾虚损不甚，则可带病延年，但其调治将长期渐进，不可间断。 若关格失治、误治，势必阳损及阴，以致肝肾阴虚，虚风内动，浊邪弥漫，上壅于肺，肺失宣肃，内陷心包，最终导致命门衰竭，而成正衰邪实之证，则预后极差。 水肿、癃闭、消渴之证，可因脾肾衰败，浊邪内蕴、气化不利，而转成或合并关格。 关格的预防调护 1.关格多由水肿、淋证、癃闭、消渴等发展而来，预防本病，首先应预防上述病证，及时治疗这些原发病证，以阻断向关格转变的途径。 2.本病的诱因与外感、饮食、劳欲等有关，故应积极加强机体抵抗力，节制饮食，避免劳欲房事过度，对于预防本病的发生和发展亦有重要意义。 3.关格较重者，应绝对卧床休息，给高热量、低蛋白、富有维生素的饮食。呼吸时有尿味者，宜多次漱口。皮肤瘙痒者，应保持皮肤清洁，每日热水洗擦，禁用肥皂和乙醇。
关格肝肾阴虚，肝风内动证的治法为（ ） A.温补脾肾，化湿降浊 B.温阳固脱，降浊开窍 C.滋肝补肾，平肝息风 D.温补肾阳，化气行水 E.升清降浊，化气行水
『正确答案』C
与关格关系最为密切的脏腑是（ ） A.肺 B.脾 C.肾 D.膀胱 E.大肠
『正确答案』C
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