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大家晚上好!今天我们继续学习《伤寒论》。

阳明病脉证并治第条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

调胃承气汤方甘草二两(炙)，芒硝半升，大黄四两(清酒洗)上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。阳明病胃家实，法多汗，“不吐不下”，热不得排出，虚烦，看栀子豉汤证就知道了，“发汗吐下后，心烦不得眠，栀子鼓汤主之”，“不吐不下”还虚烦，胃肠道里头没有东西，里头还有热，没到实的程度，这热在上面，确定阳明病这个病情。一个是外证，外证是发热，汗出，不恶寒但恶热，还有一个就是腹证，腹证就是胃家实，从这个方证来看就是一个胃家实。阳明病没有经过吐下，出现躁烦，是实烦，是胃家实的烦，可与调胃承气汤，那就是告诉要我们辨证了，我们以前学过调胃承气汤，调胃承气硝、黄、草，是承气辈当中最轻的攻下剂，调胃就是调和胃气，说明是胃气不和，药物的组成是大黄、芒硝、甘草，大黄是酒大黄，我们要会炮制，这个酒大黄是用清酒洗，不是像现在的酒炒大黄，甘草调和诸药，还能健胃生津液，大黄配合芒硝泻下，除潮热，里实不重，但是有蒸蒸而潮热，芒硝除潮热，还能软坚散结，大黄能推陈致新，再加上甘草缓急泄下，就不那么猛了，在有急迫的情况下都用甘草，烦躁急迫所以就用调胃承气汤。它不像大承气汤泻下的那么厉害，甘草和大黄芒硝相配不至于虚脱，所以叫调胃承气汤，如果大泻下的证，大利尿证，泻得比较快的都不用甘草，我们看小承气汤就没有甘草，五苓散，猪苓汤都没有甘草。调胃承气汤当中有甘草，能缓急调中，调胃承气汤的药物的分量也比较轻的，大黄用四两，芒硝用半升，古人一两大多数三钱，一钱相当于三克，煎服法很讲究，先煎大黄和甘草，煎好了之后，再把芒硝放进去，煮一二沸，硭硝就化了。“温顿服之”，“顿服”就是一次性都服完，因为调胃承气汤能调和胃气，我认为大便燥、实、坚情况下可以顿服，如果调和胃气，不应该顿服，经方家临床家胡希恕先生在讲解这块儿的时候认为顿服是错的，那是因为芒硝和大黄的量还是比较重的，如果要是急于攻下的情况下可顿服，不是急于攻下的情况下，我认为还是分服不应该是顿服，我们在临床应用时要灵活，根据患病机体的症状反应来调整用量，不要完全按书上死搬硬套，要根据临床患病机体的症状反应去调整用量，我一般用调胃承气汤的时候，即使是按书上的用量，少服，分多次服，这叫重剂缓服，根据情况遇到重症的时候，再加量，所以，临床当中一定要灵活运用。阳明病脉证并治第条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。大承气汤方大黄四两(酒洗)，厚朴半斤(炙，去皮)，枳实五枚(炙)，芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。小承气汤方大黄四两，厚朴二两(炙，去皮)，枳实三枚(大者，炙)上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之，若更衣者，勿服之。“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，实际这是一段，“脉迟”是与脉数相对应的，数为快是有余的脉，迟是不及的脉，一般来说不及的脉大都是主寒，主虚，主不足的。那么，阳明病出现迟脉，说明阳明病也有虚证，这种虚证指的是津液虚，如白虎加参汤就是这样；另外，就是里热阻碍气机导致脉迟。“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者”，汗出不恶寒反恶热，那就是阳明病的外证，虽然见其汗出，但是不恶寒说明外证具备，脉迟是因为里虚，津液虚了，又说明结热不是特别甚，不是特别的重，如果热重了脉也不会迟。“其身必重，短气”，说明有湿，有湿的人身上感到沉，短气是因为有水饮，《金匮要略》里面讲“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”甚者则悸，就是水饮特别厉害，水气凌心，就会出现心跳；微者短气，说明轻，水停，饮比较少，短气是有微饮，腹满而喘，有微饮，里头又有湿热，湿热不去的情况下，影响到膈肌就会喘，我们以前讲过，里头有热，往上压迫膈肌就喘满，这一条，腹满而喘是停饮和热同时往上壅导致的。腹满而喘这种情况是不可下的，在条文里有转折点：“虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘”，这个“虽”就是否定的口气，虽然的意思，暗示我们阳明病脉迟恐怕是有虚，有虚就不能用攻下之法，因为还没有到实的那种程度，阳明病也有虚的时候，我们在讲条，还有我们以后讲条"系在太阴"，就是虚，也就是说阳明和太阴也有合病的时候，病传于里，素日里头多湿多饮者，如果湿胜过热，邪热传里头去了，那么就会发生太阴病，太阴病有腹痛，下利；如果热胜于湿，阳明病法多汗，大便硬；如果湿热同时盛，郁闭在里边了，往往就会发生黄疸，有湿有热就会发生黄疸；如果热盛，伤了的津液了，一方面汗出，一方面小便数，体外就没有津液了。“其身必重”，身上沉说明还是有很多的湿，如果湿热并重，小便不利，湿热郁于里，则发生黄疸，清热的时候儿必须得利湿。如果热去，湿不去，热轻湿重，转入太阴，出现阴黄；如果湿去了热不去，热盛湿轻，湿热郁于里，往往都会发生阳黄。所以里热不那么实，热结不是那么重，这个时候不可下，后边“有潮热者”，这个“潮热”并不是“日晡热”，这个潮叫潮信，我们看《水浒传》，在鲁智深下山的时候师父叮嘱他一句话：见潮圆，见信寂，潮信，圆寂，他不知道是什么意思？潮信就是按时涨潮，其热如潮，说明来势汹涌，是热之甚的意思，按时而来，要用芒硝，芒硝能软坚清热，能除潮热，这种热是蒸蒸发热，须知阳明病有这种蒸蒸潮热的情况下，说明热势比较重，说明外已解可攻里。“已解”说明表证解可攻里；还有，明阳明的外证已解，形成里实了可攻里。原则上是可以这么讲的，但是，临证的时候要详细辨证，如果手足澉然汗出者，阳明病法多汗身上早就出汗了，手足也不断的出汗，大便肯定是硬的，大便燥结的时候，大承气汤主之，这个时候才能用大承气汤，大承气汤用芒硝，大黄、枳实、厚朴饶，是泻下的猛剂，临床当中一定要慎用，必须有潮热，大便坚硬，痞、满、燥、实、坚、痛才可以用。大便硬，并有手足澉然汗出，更应该用攻下法，说明大便硬有多种证候，大便在里头，外证正常的反应是手足澉然汗出，阳明病是一个由热而生的病，会使津液尽量的往外走，里边不但不能有水了，而且确实是大便干燥了，这个时候阳明脉迟怎么解释呢？往往也是主有余的脉，原因是热结于里，从而影响了气血的运行，并且有热在里，伤人的津液了，津液大伤，血少脉也迟，我们看第50条“营气不足，血少故也，所以脉迟”，津液虚了，血就会虚，血虚了脉就迟，阳明病法多汗，就会伤津液，这个时候脉就迟，是真正的可下之脉，所以临床当中一定要脉证相结合，有时候是舍脉从证，有时候舍证从脉，这一点一定要注意的，临床多多体会。“若汗多，微发热，恶寒者，外未解也”，汗出的也不少，因为阳明法多汗，但是这种发热不是潮热，是微热，还有点怕冷，但是怕冷并不重，“外未解”就是表证未解，表证未解可发汗，阳明病如果要是有表证的情况下，一定要先解表，后治里，这是定法，我们看条阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解，可发汗，宜桂枝汤，本条又说“若汗多，微发热，恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，我们结合来看说应该都是用桂枝汤来先解表，表证解了再治里，有表证又有里证，这就是太阳阳明并病，先解表而后攻里。因为热不重，没有完全陷于里，就不可用承气汤，说明所有的承气辈都不能用，所有的攻下剂都不能用，“其热不潮，未可与承气汤”，都不可以用，只有外证解了，才能够用承气辈。这里说“其热不潮”，还不到像潮水那样的蒸蒸而热。“此外欲解，可攻里也”，当其热如潮，蒸蒸而热，说明外证解了的情况下，大便坚硬了才可以攻里。“若腹大满不通者，可与小承气汤”，如果没有潮热，腹胀满，大便不通，只能够与小承气汤和其胃气，大承气汤也是不能用，因为腹胀说明有废气，在人体内有废水、废液、废气的情况下一定要给找到一个排出的通道，经方家临床家胡希恕先生说：人体内有宿食的毒，有宿便，还有废水的水毒，还有淤血的毒，这既是病理产物，又是致病因素，但是，没有讲体内废气的毒，从小承气汤来看用厚朴、枳实，人体内还有废气，废气在肚子里面就会胀，所以说小承气汤的厚朴、枳实，微和胃气，能消胀，能通便，微和胃气勿令至大泄下，说明还是缓下，勿令至大泄下，后面说不能尽剂，大便通了就可以。从这来看，我们分析大承气汤，小承气汤和调胃承气汤这三方的区别，大承气汤，主要是针对痞、满、燥、实、坚、痛，其热如潮，蒸蒸而热，手足澉然汗出，蒸蒸而汗出的是臭汗，以这样的一个证候群为主证，再加上脉迟，就要用大承气汤；小承气汤除大便硬以外，主要是以腹胀的非常厉害，大便不通，腹胀满，所以用厚朴、枳实，其实也有热，但是热并不像大承气汤证那么重，没有其热如潮那么重；还有调胃承气汤，调胃承气硝、黄、草，肚子不胀，又没有像大承气汤那种痞、满、燥、实、坚、痛，但是，蒸蒸而汗，手足澉然汗出，大便坚硬而不通，这就用调胃承气汤。所以，我们临床当中要用八纲来分析，要分析寒热虚实，六经就是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，在这个基础之上，根据病情，分析寒热虚实，该攻的时候必然要攻，应该用哪一个方剂就一定落实到辨方证上，这就是辨方证。急下存阴，只有大承气汤一个方剂，别的方剂都不行，小承气汤不行，调胃承气汤也不行，必须得用大承气汤，在临床上应用一定要熟悉方证，熟读方证，如果不知道方证，就是不会治病，所以我们在临床当中运用六经辨证，从大往小来逐渐逐渐的分析，最后落实到方证上，首先辨病位，然后辨病性，再辨病情，最后再辨到方证上，该用大承气汤的时候用小承气汤就不行，该用小承气汤的时候用调胃承气汤就不行，这就是胡希恕先生所说的“辨方证是辨证的尖端”。我们看大承气汤的组成是大黄，也是用清酒洗，厚朴、枳实，芒硝，没有甘草，说明这需要急下，大黄、芒硝搁在一起，分量也相当重，同时大量的用厚朴、枳实，厚朴、枳实有推陈治腹的作用，行气消胀，大黄，芒硝搁在一起能够软坚攻下，大黄能推陈至新，所以大承气汤能治大实，大满，大痛，胀的厉害，热的厉害，痛的厉害，这个方药力量相当大，量相当重，攻下也比较猛，所以中病即止，临床应用的要慎重。芒硝主要作用是去热，软坚，通便，特别是治潮热，有潮热的时候就用芒硝，调胃承气汤里头就有芒硝，因为有潮热，但是热并不是特别重，再一个攻下不能太急，因为热不重，攻下不能太急迫，里头有甘草缓急；泻下用大黄，芒硝，力量就够重了，如果加上行气消胀的药就会更猛，大承气汤中厚朴用半斤，药量也相当重，枳实用五枚，还要大的，所以攻下的力量就很强。小承气汤就差的多了，去了芒硝，说明没有潮热，大便不是很硬，也不腹痛，只是胀，主要还是通便消胀，重用厚朴、枳实，胀得更厉害，到一定程度就胀疼了，比如痛闭，像三物厚朴汤厚朴、枳实的分量更重了，主治胀满。调胃承气汤比小承气汤通便的力量还是强，因为里头有芒硝，但是除胀的力量要轻些。辨阳明脉证并治第条：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。这一条论述相当好。阳明病是发潮热的，根据前面讲有潮热就可用攻下，但是必须大便，有潮热，才可用大承气汤，不是说大承气汤专攻硬便，大便硬是用大承气汤的火候。热实于里一定是阳明病，这是一个必备的标准，如果大便不硬不能用大承气汤，如果把大承气汤看成是专攻大便硬就错了，所以，一定要知道大承气汤的方证的主证，可与大承气汤，就是告诉我们要辨方证。如果不大便已经六七天了，这个时候辨别不清究竟是大便硬，还是不硬，张仲景告诉我们一个方法，就是用小承气汤来试一下，“欲知之法，少与小承气汤”，小承气汤也不能用多，少与小承气汤的意思就是要少给，这里面要注意用量，疑似与大小承气汤之间，应该先用小承气汤来试之，出现什么样的症状反应才可攻之呢？转矢气，就是放臭屁了，往往临床当中在用小承气汤的时候，不但放臭屁，大便也会通下来，这个时候病也会好，如果不转矢气，大便就下来了，那么也会好，如果不转矢气，前头是硬的，后边是溏的，用小承气就对了。万不可攻之，实际告诉我们大便初头硬后必溏这种情况是转入太阴了，“不可攻之而攻之，必胀满不能食“，因为大伤胃气了，如果这个时候再用大承气汤攻伐，虚其胃气，转属太阴。欲饮水者，由于大承气汤泻下特别厉害，伤津液，所以才想喝水，“”喝水必哕”，胃太虚了。告诉我们，攻下法要小心谨慎的用。你看，先用小承气汤是试之，也是治之。我们在这一阶段就是阳明病大便六七日不下，但初头硬后必溏，不可攻之，少与小承气汤，汤入腹中不转矢气，我们应该用小承气汤，如果吃小承气汤而转矢气不大便当然吃大承气汤，如果要是转矢气，大便通了，就不能用大承气汤，如果要是不转矢气，大便也通了，也不能用大承气汤，如果是只转矢气，大便也通了，他初头硬后必溏，更不能用大承气汤，所以，在这种大小承气汤之间的疑似之症的情况下，不要轻易用大承气汤，要用小承气汤试之。“其后发热者”，吃过小承气汤了，已经下出大便，初硬后溏，潮热也好了，可是不多长的时间又发潮热，大便硬，也是指着初硬后溏的硬，而且也少，因为已经泻过了，下过了，把胃肠当中的邪热已经攻下去，那么这个时候也不能用大承气汤，以小承气汤和之，因为热已经不是很重，如果吃小承气汤转矢气了，说明大便也要会排出也会通了，这个时候慎不可攻之，不要冒冒失失再吃大承气汤了。这是个完整的一个医案，有真正的阳明病，出现潮热，大便硬，这个时候可用大承气汤，大便不硬的就不能攻。这种情况往往就是在太阳病的时候，用发汗之法，往往都是在太阳病的在转属阳明病的初期和少阳病的末期会痊愈，用了发汗之法，六七天不大便，这个时候也不知道是否有燥屎，有热，间于大承气汤和小承气之间的这种证候，告诉要用小承气来试之，试之了之后，根据病情的症状表现不同，采用不同的治法，不可冒然攻下。如果攻下，过了一段时间之后，还发潮热，大便硬，但是少，这个时候也不能用大承气汤，要以小承气和之。如果要是不转矢气，就不能用大承气汤等其它的攻下法，所以，是一个完整的医案。我们临床上遇到疑似之间的时候，要从轻治，而不要从重治，无论是汗、吐，下等法都是如此。辨证对了，方用对了，见效是会有的，但是不一定快，但是，辨不对，误治了，或者失治，不但一点儿效果没有，病情还会加重，病情加重可快着呢，所以说临床当中用药一定要小心谨慎。今天就和大家学习到这里。

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