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这篇主要内容以承气系列做个主题说明，承气汤是阳明中的主证，甚至说是最重要的部分，特别是宋本中，是以胃家实为主旨。这篇也主要介绍承气汤的一些问题，还有顺便说一下要注意药为什么有先后煎煮，再有就是大黄的一些用方和注意事项。

注意点

如果阳明病以纯热无寒为主要方向来断证，自然是出问题少，临床应用起来也容易。不过有一部分内容是我们要注意，就是你深入下去的时候，还是不是要这样思考？

比如阳明温病，你如何区分阳明热证和温病，葛根黄连黄芩汤和白虎汤在温病上的运用怎么归类？同样出现阳明中风，有的在临床是见不到症状的，可是实际上道方却很注意这些病症。比如胃中寒，这个归类怎么处理，延伸出来的方剂，甚至到针、灸上一些处理方式。

我们说阳明证不传经，也不怎么注重并病，所以也不强调阳明之中有六经之证，虽然有些法则，里有热，先解表；里有寒，先温中；比如说，阳明病和厥阴病共存这个问题存在吗？大部分书上找不到答案，可是见到的糖尿病并发症就是阳明证和厥阴，或者说，阳明和少阴病，虽然我们习惯性归在厥阴病，可在实际之中，很多伤寒经方家用药方式不是拘束在厥阴思维上，而是大胆的阳明热药和少阴寒药共用，我想这些问题在后期学习，或者后期应用的时候，应该是可以灵活，思维呢也应该要打开。

当然这样的问题，在很多理论体系的讨论上，往往不认可，可实际运用效果上却解决问题，我觉得这都是可以带着问题，在学习阳明证的时候不断思考的。这些注意点，应该看看各家的注解，慢慢形成自己的认知，阳明病应该是最清晰的，但是也容易按照条文一刀切，后世注家提出的问题往往被忽略。

承气汤系列

調胃承氣湯方

甘草二兩（炙）芒硝半斤大黃四兩（酒洗）

右三味，以水三升煮二物，至一升，去滓，納芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之。

大承氣湯方

大黃四兩（酒洗）厚朴半斤（炙去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，納大黃，更煮取二升，去滓，納芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。

小承氣湯方

大黃四兩（酒洗）厚朴二兩（炙去皮）枳實三枚（炙）

右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓分溫再服，初服更衣者，停後服，不爾者，盡飲之。

关于承气汤相关的条文，放在本文的最后，如果对条文不熟悉，可以先去熟悉承气汤的条文。这个地方，只是说说承气汤的区别，还有一些习惯的对症用方。

第一陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，則知大便不久必出。所以然者，以小便數少，津液當還入胃中，故知不久必大便也。这段条文，算是承气汤的用药的目的，也就是我们常说的阳明证要做的就是急下存阴，整部伤寒论的调理，大部分也是按照这句话用，就是做到津液还入胃中。在太阳篇、少阳篇、太阴、少阴篇都有伤津液的问题，伤津液在阳明篇描述的最多，这个点可以当成一个关键点来思考阳明篇用药。

第二承气汤的区分，以调胃、大、小等做区分，其实按照用药可以做一个区分，调胃的调字落在甘草上，大承气汤的大字落在厚朴和枳实的剂量上，小承气汤小落在厚朴和枳实剂量小于大承气汤，剂量的差异，就造成了作用力道不同。相对来说，这个注解在伤寒经方中比较主流。

后世为了记忆，大小承气汤中，用厚朴和大黄用量做比较，厚朴大于大黄，就是大承气汤，厚朴小于大黄，就是小承气汤。还有以小承气汤没有芒硝，下趋之力缓；这种说法，我倒是觉得你知道就好，就是在配药时候有个记忆，具体的说法呢，还是以厚朴和枳实为主。

第三按照症状来说，调胃承气汤没有少阳的吐证，不大便，因为津液伤，人的情绪就比较烦躁，相比大小承气汤，没有明显的潮热、汗出、燥热等，中脘穴以下并没有出现胀满现象；而到了小承气汤，就潮热、多汗、谵语、烦躁等，并且在小腹部用明显的胀满，不大便；到了大承气汤，当然汗出、潮热、谵语、烦躁都存在，这个按压肚脐两边，胀满但是拒绝按压，如果你断证正确，就直接来大承气汤，如果为了安全起见，先用小承气汤试试也可以。

第四按照位置来说，调胃承气汤大约在十二指肠和小肠上，一般是胃口以下，大约就是中脘穴和建里穴；而小承气汤大约一般积聚在小肠内，位置一般是小腹部，是关元、中极穴胀满；大承气汤证一般是大便积聚在大肠中，你按压天枢穴就会有明显压痛感，并且通常实证，是拒按的。

第五这个大承气汤，要记住，真的是一剂一剂的开，没有人身体那么好，大部分保守开一剂，服用了效果不好，再加大量再服用半剂或者一剂的。要么就是一次性开一付大剂量的，病人分时段喝，等到大便排出来，那剩下的也就不用喝了。

第六在很多实际状况中，伤寒经方家很少遇到阳明证，阳明证，相对来说，大部分是身体比较好的人，现在人，一遇到大便堵到问题，都是用什么滑肠剂，西医不管你阴阳，也不管你是不是持续用药容易伤身体，大部分药会持续性消耗阳气，而西医也没有指标说要保护正气，等到见到便秘的情况，大部分时候是没有机会开承气汤的，而相对折中的法子大柴胡汤倒是成了常用选择。

第七大承气汤也有下利的情况，要去看看条文是为什么；还有寒实便秘，用的是大黄附子汤，别看到什么都用承气汤；最基本的就是按照症状来断证，寒热这个在实际上很容易看出来，声音的洪亮，多动汗出，没事就发个脾气，舌头苔厚，黄苔或者有芒刺等，各种症状都要积累好，就比较容易做出正确的判断。

第八对于承气汤的配伍，厚朴、大黄、枳实可以除胸满痞气，厚朴可以宽肠，枳实有下坠的作用，还可以增加津液，同时，厚朴一横扩枳实一下坠，大黄对大便有泻下的作用，芒硝泻热还能把大便打碎。

第九在这儿有些案例，我们要注意一下，特别是牙齿疼痛问题，很多在伤寒论条文中，承气汤是用来处理一些牙疼症状的。牙齿疼痛，经方学习者，如果习惯或者保守的方式用黄元御的两个方子是比较有效的，可是时间长了，你就会发现不管是黄元御的法子，还是陈士铎的法子，都比较没有效果，其实这也是我们很多人落入时方的世界，不会用伤寒经方辨证，这个地方不明显，好像就是热证牙齿疼用承气汤。可实际上，三阳合证，少阴证都会出现牙齿疼。这个现在这儿提出来，等以后写个专门篇章论述一下吧。

第十对于便秘，符合阳明证及时用药就可以；有些阳明病，真的是可以一直伴随身体数年，也不传经；但对于重症的病人，或者是老人，承气汤确实伤阳气，窦材对于这个问题还特别提出来，所以对于病人，出现便秘情况，要根据情况应对，别过渡的大伐阳气。很多麻子仁丸做成汤剂，或者蜜导栓都是变通的方法。

在这儿，其实可以从咽部开始，一直到肛门，每个部位用什么方，常出现什么症状，这个其实是一个很好的专题，虽然经方不这么做，可是私底下要是不是做这样的应试技巧，慢慢形成潜意识。

煎药先后

药的先煎后煎，大原则差不多大家都知道，比如附子先煎，麻黄先煎，金石类药先煎，这些都没有什么问题，可是伤寒经方出现都是草木类的药，却有先后煎，或者去渣再煎，这些一般大家觉得无所谓，可是按照书上说的方式操作，有时候出现的药效就是特别好。

比如我们看到的大黄，大家都是同煎，同煎之后，本来的峻急之药失去了特色，整付药也就失去了意义，甚至还对身体造成伤害。

承气汤这几个药要慢慢揣摩，伤寒经方中有十几个方子，注意就是为什么同时草木类药物，先后煎效果如何，比如厚朴和枳实，承气汤中先煎，为了宽肠和坠下，可是到了心药用，不同的配伍，遇到气药，除了出心中痞，为什么要先煎，都要细细琢磨。

这儿我还没有详细整理过各种草木类药，为什么先煎，为什么后煎，不过倒是有点像是像做菜的样子，我们怎么做菜，想让那个菜先入味，就在合适时间处理，这个原理差不多；再有就是，对一些药要有经验，特别像是大黄这样的，大部分方子即使备注了一起煎，你也要要考虑到底是为了做什么，不要一股脑的按照书上说的一起煎。大部分药没有问题，有些药，药房师傅也不会知道，很多医师也不知道，所以这种就是自己看书的时候，遇到多问几个为什么，然后多做几次笔记提醒自己。

大黄

味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（御览，此下有道字），调中化食，安和五脏。生山谷。

一在这儿，我们注意一下推陈出新这四个字，可能本草经中，有着四个字的就三味药，除了大黄，就是柴胡和芒硝了。

二在伤寒经方中，这些配伍是要注意的。

大黄配伍厚朴枳实，则治疗胸腹满痛；

配伍黄连治疗心下痞，麻沸渍之，留恋在心下；

大黄配伍水蛭、牤虫、桃仁治疗淤血，在骨科中，这个大黄是常出现的药。

大黄配伍黄柏、栀子则治疗发黄，则不走大便而走小便；

合芒硝治疗坚块；

大黄配伍附子，变寒下为温下，则是治疗寒实便秘。

三大黄这个药，在伤寒经方中，煮法也要特别注意，在各个书本中，并没有特别强调煮的时间。经方中的处理很微妙，就是比如麻沸，比如后下，比如和其他药一起煮的时候，大家没有细心观察到底要煮多长时间，明明写着一起煮，为什么煮出来没有作用，这几个点的本来是医师能力的高低境界，一般也没有医师详细说清楚。

陈士铎说的几句话比较有意义，欲其上升，须加酒制；欲其下行，须入芒硝；欲其速驰，生用为佳；欲其平调，熟煎尤妙。欲其少留，用甘草能缓也。

1我们上焦的邪火，一般就是沸水冲泡大黄，这样大黄气上行，比如三黄汤就是让他留恋心下；比如我们要是眼睛红肿，也是冲泡大黄就可以。

2对于大黄的泻下作用，其实这个地方很奇妙，时方一般不用承气汤，也把握不住承气汤，而很多读经方的人，总在按照习惯思维，真的按照书上说的一起煮，也就失去了泻下的作用，这个地方呢，大家都是好不容易得来的经验，知道了不过如此，留个小技能，不知道，别人也不会说。所以很多人，在承气汤，和大柴胡汤时候，往往不能合理把握，比如我要泻下，生大黄煮三到五分钟，如果我用在柴胡龙骨牡蛎治疗精神类的，往往就是一沸而已，这一沸就是自己个人经验的积累，有的三十秒，有的十几秒。

大黄之妙，全在生用为佳。将群药煎成，再投大黄，略煎一沸即服，功速而效大，正取其迅速之气而用之也。不可畏其猛烈，过煎煮以去其峻利也。

3在道方中，特别是跌打损伤药中，大黄又是另外一种方式操作，他的作用是活血化瘀，可是往往要配伍其他的药物相互作用。这个时候一般要煮三十分钟以上。

4至于时方中，动不动就大剂量。还是一起煮，这个就有点没有摸清大黄的药性，本来几克生大黄可以解决的问题，结果都是几十克不断加大，可大黄性寒，这种在时方中开药，就是按照疗程来的方式，其实很伤身体。

四在这儿提一下，道方之中，提出人参和大黄的搭配，这个配伍比较有意思，经方一般邪能恋补，可道方思维之中，就是大黄和人参相互制约，相互补宜，本来怕人参拖住大黄，可道方应用，就是大黄不会让人参补邪，而人参又可以补虚人，不至于大黄攻伐太过。

以下为桂林本承气汤条文分类罗列。

调胃承气汤

傳陽明，脈大而數，發熱，汗出，口渴，舌燥，宜白虎湯。不差，與承氣湯。

風溫者，因其人素有熱，更傷於風，而為病也，脈浮弦而數。若頭不痛者，桂枝去桂加黃芩牡丹湯主之。若伏氣病溫，誤發其汗，則大熱煩冤，唇焦，目赤，或衄，或吐，耳聾，脈大而數者，宜白虎湯；大實者，宜承氣輩；若至十餘日則入於裏，宜黃連阿膠湯。何以知其入裏？以脈沉而數，心煩不臥，故知之也。（白虎湯方見前）

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥、咽中乾、煩躁、吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，讝語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者②，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（方見上卷）

太陽病未解，脈陰陽俱微者，必先振慄，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；若陰脈實者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。（方見上卷）

傷寒十三日，過經，讝語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當鞕，而反下利，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。（方見上卷）

太陽病，過經十餘日，心中溫溫欲吐，胸中痛，大便反溏，腹微滿，鬱鬱微煩。先其時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與之。若但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證。所以然者，以嘔故知極吐下也。（調胃承氣湯方見上卷）

陽明病，不吐、不下、心煩者，可與調胃承氣湯。

太陽病二日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬陽明也，調胃承氣湯主之。（方見前）

傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（方見前）

大承气汤

陽明病，脈實，雖汗出，而不惡熱者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也；手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之；若汗多，微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮者，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。

陽明病潮熱，大便微鞕者，可以②大承氣湯；不鞕者不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯；湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿，不能食也，欲飲水者，與水則噦；其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之；不轉失氣者，慎不可攻也。（方見上）

傷寒，若吐、若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視；脈弦者生，濇者死；微者，但發熱，讝語者，大承氣湯主之。（方見前）

陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕爾，宜大承氣湯下之。（方見前）

陽明病，汗出，讝語者，以有燥屎在胃中，此為實也，須過經乃可下之；下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也，下之宜大承氣湯。（方見前）

二陽併病，太陽證罷，但發潮熱、手足漐漐汗出、大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。（方見前）

陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻；腹微滿，大便初鞕後溏者，不可攻之；若有燥屎者，宜大承氣湯。（方見前）

病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也；脈實者，宜下之；脈浮大者，宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。（方見前）

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（方見前）

病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘息不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（方見前）

得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日與小承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不大便，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（方見前）

傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。（方見前）

陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（方見前）

發汗，不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（方見前）

腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（方見前）

陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也；負者，失也。互相克責，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（方見前）

問曰：陽明宿食何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知其有宿食也，大承氣湯主之。（方見前）

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之，宜大承氣湯。

少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大

承氣湯。（方見上）

少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。（方見上）

痙病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒，宜大承氣湯。

鬱冒病解，能食，七八日更發熱者，此為胃實，大承氣湯主之。

產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡也；若不大便，煩躁發熱，脈微實者，宜和之；若日晡所煩躁，食則讝語，至夜即愈者，大承氣湯主之。（方見前）

小承气汤

陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。（方見前）

陽明病，讝語，發熱潮，脈滑而疾者，小承氣湯主之。（方見前）

太陽病，若吐、若下、若發汗後，微煩、小便數、大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（方見前）

下利，讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。

这是一种鼓励和期许，你懂的??