腹式手术是妇产科常见术式，其成功与否不仅在于手术操作，术后切口愈合情况也至关重要。随着医学科技发展，妇科腹式手术切口愈合不良的发生率降至5%。切口愈合不良主要包括脂肪液化、切口感染、血肿形成、延迟愈合及切口裂开，其中前三者最为常见。切口愈合不良不仅为患者带来痛苦，也增加了医疗负担，甚至影响医患关系的和谐。目前对手术切口愈合不良如何处理和预防尚有争议，且缺乏相应指南。本文就妇产科腹部手术切口愈合不良的相关危险因素、治疗和预防进行讨论。
1、手术切口愈合不良的相关危险因素
手术切口愈合不良是指局部组织无法通过再生、修复、重建进行修补的一系列病理过程。据年《ACS指南：手术部位感染（更新版）》，与切口愈合不良的相关因素可分为内部因素和外部因素。
1.1内部因素
即患者本身因素，可分为可控因素和非可控因素：（1）可控内在危险因素包括高血糖和糖尿病、呼吸困难、吸烟饮酒史、术前白蛋白3.5mg/dL、总胆红素1.0mg/dL、肥胖和免疫抑制；（2）非可控内在因素包括：高龄、近期放疗史、皮肤及软组织感染史。
1.2外部因素
包括手术、设施、术前术后的处理：（1）手术相关危险因素包括：急诊手术、复杂手术、复杂切口。（2）设施相关危险因素包括：通气不足、手术室拥堵、设施消毒不佳。（3）术前处理相关危险因素包括：术前感染，备皮不充分，抗生素的选择、用量和持续时间。（4）术中危险因素包括：手术时长、输血、无菌原则、未严格执行刷手和戴手套原则、低热、血糖控制差。
2、手术切口愈合不良的治疗
2.1脂肪液化
脂肪液化是指手术切口部位脂肪细胞无菌性变性坏死的过程，脂肪细胞破裂后脂滴溢出、聚集，伴有局部无菌性炎症反应。多在术后3-7天出现，其诊断尚无统一标准，临床医生多凭经验判断。脂肪液化的治疗包括手术和保守治疗。
手术治疗即沿原切口切开，彻底清除液化脂肪组织并放置引流管充分引流。保守治疗方法多样。对于小范围脂肪液化，可拆除1～2针缝线，扩创后采用高渗盐水或高渗糖纱布条引流，每天换药；也有人提出无菌白糖填塞切口，稍高于皮肤，无菌纱布覆盖，蝶形胶布固定，每2-3天换药，该方法与前者原理相同。中药治疗推荐大黄、芒硝混合外敷（超过切口边缘5mm，腹带固定，1-2天换药）手术切口，如联合红外线理疗，与普通换药及挤压排液的方法相比能明显缩短切口愈合时间、减少换药次数、降低二次清创缝合的风险。湿性疗法可加速上皮化，促进纤维细胞增殖并提高其生存能力。另外，激光照射可抑制细菌活性，减少炎症反应;促进胶原蛋白的生长，促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成，进而加速创面的愈合。
上述方法均可不同程度地促进切口愈合，至于孰优孰劣或如何联合使用尚缺乏大规模临床对比研究。大部分切口愈合不良患者经保守治疗可愈合，少部分迁延不愈引起感染，需提高警惕。
2.2切口感染
手术过程中任意环节忽视无菌原则，均有可能造成手术切口感染。腹部切口感染一般术后5～7d出现。一般情况下，如术后2~3天出现切口处疼痛加剧、体温上升、脉搏加速等症状，警惕切口感染的可能；如切口有液体渗出，同时有红肿、硬块，疼痛明显，可诊断为切口感染；如切口有脓性分泌物，则切口感染已极为严重。
切口感染处理关键在于早发现、早治疗。如疑似切口感染，可预防性合理使用抗生素。如切口周围红肿、有硬结或不明原因持续发热，切口疼痛，增加换药次数，每日换药挤压切口，用碘伏湿敷，并合理使用抗生素。如诊断为切口感染，需行分泌物细菌培养和药敏试验，合理应用抗生素，每日换药，浆液性渗出可保守治疗；化脓感染应立即拆除部分或全部缝线，受累各层组织彻底敞开，择期二次缝合或蝶形胶布拉合至切口愈合；当局部有波动感或破溃，应及时切开引流清创，开放脓腔，清除坏死组织、使用生理盐水或双氧水冲洗切口，盐水纱布湿敷，每日换药，直到肉芽组织长出覆盖切口表面才能闭合切口，也可用蝶形胶布牵拉对合切口。
3、手术切口愈合不良的预防
年《ACS指南：手术部位感染（更新版）》提出了预防措施主要包括术前、术中和术后干预。
3.1术前干预
术前洗浴使用洗必泰，可减少皮肤表面病原菌累积，尽管不能降低手术部位感染的风险。术前4-6周戒烟可减少手术部位感染的风险，专家共识建议停用大麻、电子烟。所有糖尿病患者均应控制血糖在6.11-8.33mmol/L水平。如需除毛，理发剪优于剃刀；备皮均应使用含酒精液体，如不能使用酒精，则用洗必泰。
3.2术中干预
手术切口切开1小时前预防性使用抗生素，万古霉素和氟喹诺酮2小时内用完；根据药物半衰期或失血ml再次使用抗生素以维持充足的组织药物浓度；切口关闭前，停止使用抗生素。术中维持体温可降低手术部位感染的风险。
3.3术后干预
早期洗浴（术后12小时）与手术部位感染无关。敷料去除时间与手术部位感染间关系尚无证据。局部使用莫比罗星优于普通换药。
目前，关于手术切口愈合不良的治疗指南尚缺乏，相关研究数据不足，治疗多凭临床医生经验。本文综述多篇文献提出几点建议，望对临床工作者有所帮助。
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