编者按：案例为真实案例，对于一例90岁的老人，敢于采用经方辨治，而且疗效满意，先给作者点个赞。经方的辨治，先辨六经继辨方证，临床怎么去辨六经辨方证？对于疑难病例，就十分考验临床思维和基本功了。通过本案，也能彰显经方辨治的逻辑性，通过一步步的分析，辨病位辨病性达到辨六经，再根据主症，排除相似方证，即可得出方证。期望通过本案能够对大家临床有所裨益，尤其是后半部分的分析很棒，强烈推荐大家读一读。本文约字，大家可以重点看文章后半部分的诊治和方证鉴别分析。也希望大家多来稿分享。

原文题目：木防己汤——隔间支饮有奇功

作者：成沈荣、吴灿

单位：医院

李某某，女性，90岁，农民，因“不慎外伤致左胁疼痛2天。”由门诊于-01-:40以“左胁痛查因：肋骨骨折？”入住我院某科。

入院症见：左下肋疼痛，腰痛，双肩关节疼痛，偶有咳嗽，咯白痰，咳嗽剧烈时伴气促，无发热恶寒，无心悸胸痛，无腹痛，纳眠一般，二便调，双下肢无浮肿。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹部膨隆，肝脏肋下5横指，剑突下3横指可触及，质地硬，与周围组织粘连，未见腹壁静脉曲张，无腹部压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音（+-），肠鸣音4次/分。

既往病史：肝恶性肿瘤1年余。

辅助检查：女性肿瘤五项示：Ca:61.49IU/ml,甲胎蛋白:IU/ml,糖类抗原:39.96IU/ml；肝功能：谷草转氨酶(AST):U/L,谷草/谷丙（AST/ALT）:16.24,谷氨酰转酞酶(r-GT):63U/L,总胆汁酸(TBA):54.43umol/L,前白蛋白(PA):.4mg/L,球蛋白(GLB):34.4g/L,白蛋白/球蛋白（A/G）:1.16,岩藻糖苷酶(AFU):57U/L；心肌酶：肌酸激酶(CK):U/L,乳酸脱氢酶(LDH):U/L；胸部CT：1、双肺多处散在少许渗出、增殖及纤维化在，考虑慢性感染，伴双肺支气管壁稍增厚，多处支气管扩张。2、符合慢性支气管炎并肺气肿。3、肺动脉高压，心影增大，胸主动脉、主动脉瓣钙化。4、左侧胸腔少量积液；双侧胸膜增厚。5、左侧第6、7前肋骨折。全腹部CT：1、肝内不均质团块，伴肝内多发结节，性质待定，肿瘤？建议肝脏增强CT扫描。2、肝脏影像改变，少量腹盆腔积液，脾肥厚，食管下段管壁稍厚，门静脉稍宽，请结合临床。腹部彩超示：1、肝多发性实性占位性病变，考虑肿瘤（肝Ca?)。入院诊断：1、左侧第6、7肋骨骨折；2、肝恶性肿瘤；3、骨质疏松伴椎体压缩性骨折；4、慢性支气管炎并肺气肿；5、高血压病3级；6、胆囊结石；7、左肾囊肿；8、左侧额颞枕顶部硬膜下血肿术后9、乙肝表面抗原携带者；10、电解质紊乱：低钾、低钠血症；11、肝功能异常；12、支气管扩张；13、心律失常：1）频发性房性早搏2）偶发性室性早搏。

13日，患者咳嗽较前加剧，偶可咳出白色痰液，稍气促，无发热恶寒，无恶风，胃纳尚可，二便调。查体：双肺可闻及少许湿罗音，右肺可闻及哮鸣音。患者咳喘，考虑痰浊阻肺，拟二陈汤合葶苈大枣泻肺汤予之，处方如下：(颗粒剂)

化橘红10法半夏10茯苓10麻黄6

苦杏仁10炙甘草3生姜3大枣20

葶苈子10桑白皮10

二剂一天一次开水冲服,一次1剂

14日咳嗽增多，咯白稀痰，明显气促，喘息有声，指尖血氧饱和度82%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。辅助检查：血气分析：酸碱度:7.44,二氧化碳分压:33mmHg,氧分压:66mmHg,细胞外剩余碱:-1.8mmol/L,氧饱和度:93%；N末端脑钠肽:.6pg/mL,降钙素原:1.ng/ml,血常规：白细胞计数:6.04*10^9/L,淋巴细胞比率:12.8%,嗜中性粒细胞比率:83.1%；电解质：钾(K):3.3mmol/L,钠(Na):mmol/L；超敏C反应蛋白（Hs-CRP）:5.21mg/dl。请重症医学科会诊后予持续低流量吸氧、心电血氧监护、孟鲁司特钠片抗白三烯、异丙托溴胺吸入剂和布地奈德混悬剂(进口)及氨溴索注射液化痰解痉改善气道通气、甲泼尼龙粉针消炎、头孢哌酮/舒巴坦钠抗感染及补液纠正电解质紊乱等治疗。

14-16日期间经抗感染、气道解痉、激素消炎等治疗，患者仍有气促，喘息有声，咳则喘甚，昼夜不能安眠，精神疲倦，指尖血氧饱和度波动于86-88%之间，双肺可闻及湿罗音及呼气末哮鸣音，右肺较剧。腹部膨隆较前加剧，移动浊音（+-），下肢无浮肿。1月16日24小时尿量为ml。复查N末端脑钠肽:.7pg/mL。遂请国医堂会诊。

17日国医堂吴灿主治医师会诊，刻下症见：咳喘、气促，干咳无痰，口干渴，无汗，无口苦，无鼻塞，无流涕，无头痛，无恶风，无嗳气，无腹胀，纳佳，腰痛，大便干结3-4天一次，尿频，1-1.5h/次。腹诊：剑突下压痛，右肋下肿块。舌略红，薄白苔，脉沉。

初诊：咳喘阳明病夹饮夹瘀。

处方：木防己汤合枳术汤合桂枝茯苓丸加芒硝。（全成分颗粒剂）

防己15桂枝10人参15生石膏45

芒硝10茯苓15生白术45枳实15

白芍15桃仁15丹皮15

配2剂，开水冲服，日一剂分两次服，每次1/2剂。（注：因药房暂缺桂枝，予肉桂3克代替，余不变。）

18日早查房，患者家属诉昨夜服上方半剂，咳喘即缓，夜间安静入睡，咳嗽较前减少，胃纳可。查体左下肺可闻及湿性啰音，无干啰音。24小时尿量达ml。效不更方，嘱患者续服余药。

19日查房，患者咳嗽减少，白痰，无气促，口干缓，矢气，大便多日未解，纳食一般，不欲饮食。查体：神清，精神尚可，剑突下压痛。指尖血氧饱和度波动于95-98%。双肺呼吸音清，左下肺可闻及湿性啰音，无干啰音。患者已无气促，血氧稳定，予停心电监护，调整吸氧以及停记尿量。病情好转，拟外台茯苓饮桂枝茯苓丸合枳术汤，处方如下(全成分颗粒剂)：

清半夏30g茯苓15g人参15g生白术60g

炒枳实10g生姜15g肉桂9g桃仁15g

酒白芍25g牡丹皮15g

配三剂，开水冲服，日一剂分两次服，每次1/2剂。

21日患者偶有咳嗽，咯白痰，无气促，胃纳可，血氧稳定，予带药出院。

30日电话随访，患者回家后2天即自行停药，目前已无咳嗽，时有咯出白色痰液，生活基本能自理，纳眠佳，余无特殊。

辨证分析：

金匮24条“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤”主之。选用木防己汤是因患者咳喘多日，结合其肝肿瘤病史，上腹部胀满膨隆，符合心下痞坚的表现，结合腹诊：剑突下压痛，进一步映证了这一表现。另一方面，患者血氧低，唇色紫，即面色黧黑之表现，这在黄仕沛运用木防己汤治疗肺心病中所抓主症“杵状指、嘴唇暗”以代表面色黧黑一致，都是肺循环瘀血的表现。但想使用该方仍需进一步排除表证及其他里证，故需与小青龙汤、射干麻黄汤以及大柴胡+桂枝茯苓丸治疗咳喘方剂进行相鉴别。

首先，与小青龙汤相鉴别，患者病起于外感后，病情发展出现喘咳，乍一看非常符合小青龙外有风寒，内有水饮。《伤寒论》第40条“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”以及第41条“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”，小青龙汤主之。以及《金匮要略》“咳逆倚息不得卧，小青龙汤予之”。患者目前无发热，无恶风寒，脉不浮，无表证，可见病不在表，其咳痰量少而色白，小青龙汤专治水饮，特征是咳嗽痰液清稀而量多，咳嗽频，故小青不适合。喘息有声，站于床边也可清晰听到喘鸣之声，故需与射干麻黄汤鉴别。射干麻黄汤和小青龙汤一样，都有表，但水饮在上（喉中）。故射干麻黄汤亦不适合。另大柴胡+桂枝茯苓丸是胡老治疗哮喘的常用方，治疗少阳阳明合病，瘀热在里，大便干结之哮喘。患者无少阳之表现，也不合适。患者肝癌，肿块巨大，心下坚满，符合《金匮要略》：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。患者有外伤史，肋部骨折，有瘀血，加桂枝茯苓丸活血化瘀。患者夜间仅服半剂即喘平，夜得以安眠。可见方证对应，效若桴鼓，立竿见影。患者当日即解小便达ml（前几日平均尿量为-ml），可见患者膈间支饮从小便而出，邪去正安，故多日之喘鸣得以平息。

吴按：本案患者病情相对复杂，患有肝癌、慢支肺气肿、肋骨骨折、骨质疏松、心率失常等等，如果从病入手常常一片茫然，不知如何下手！从症状来看，有咳喘、气促、腰痛、尿频等，好像特别简单，但是又不知道用什么方，常有经方大家告诉我们要抓主证，主证抓住了就能做到方证对应！但是，我们不知道主证在哪，如何处方？所以说，还是一片茫然！我想还是脚踏实地地“辨六经析八纲选方证”，详细收集四诊信息，看有没有表，有没有里，有没有半表半里，再看有没有食积水饮与瘀血，最后选择认为最合适的方证。

先辨六经析八纲：本案患者无鼻塞，无流涕，无头痛，无恶风，表证不明显；虽病灶在肝，右胁肿块，但病位不一定在半表半里。因为胡老明确提出“病位是病邪集中反应的病位，不是指病变所在的病位”，结合患者症状反应，我认为本案虽病灶在肝，但是患者所反应的症状表现不在半表半里，更不用说少阳或厥阴了；患者口干渴可考虑阳明里热；咳喘、气促，干咳无痰，尿频可考虑水饮内停；右胁下肿块，腰痛考虑瘀血，所以六经辨证为阳明病夹饮夹瘀。继辨方证：关键在辨方证，我们临床疗效不佳，往往就是没有找的最佳方证，所以胡老说“辨方证是辨证的尖端”！通过以上分析，基本上可以排除小青龙汤、射干麻黄汤、大/小柴胡汤等方证，这样大大缩小了我们选择最佳方证的范围，有利于选方用药。根据口干渴、尿频（小便不利），可能会想到五苓散，但是五苓散证一般有表证，水饮内停之舌体胖大，水润舌等表现。猪苓汤则为口干渴，小便不利，兼见尿血者更佳，因为猪苓汤中阿胶为止血良药。结合木防己汤条文，乃予木防己汤加芒硝茯苓，芒硝撤其热，茯苓利水。考虑到木防己汤利水化饮力量不够，故合用枳术丸，加强祛饮之功。最后还有瘀血，《伤寒论》中有桂枝茯苓丸、当归芍药散、桃核承气汤、抵挡丸/汤等，该用何方？首先要知道这些方证的六经归属，其次要熟悉原文，再就是了解后世应用经验，唯有三者结合才能真正掌握方证！我就是根据胡老的经验合用了桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸可治疗癥病，与本案患者肝内肿块似也合拍，此思路虽不严谨，但确实是当时的想法。

首诊服药后，效果比较理想，基本做到方证对应。但是，这不是唯一方证，更不是最佳方证。二诊根据症状进行调整，因家庭其他原因，未能继续中药治疗。但是，首诊对改善患者症状，提高患者生活质量，确实起到一定作用。

思考：在总结本案时亦有不少困惑，请各位老师指点！

1、冯老在分析木防己汤时认为是太阳阳明合病，本案既然有效是不是也有应该兼夹太阳病？如果兼太阳病，具体症状是哪些？

2、如果根据分析没有太阳病，那应该给予何方更加合适？

3、冯老认为桂枝茯苓丸中桂枝起到“引邪外出”的作用，在临床中如何理解？

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上篇：“方证是辨证的尖端”,你有没有误解？！

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