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心田中医书院方剂学系列讲座之
唐广老师讲
泻下剂之二
大承气汤配伍意义
1上周我们讨论了泻下剂里的寒下剂—大承气汤，上次讲到大承气汤治疗的是无形之热与有形之实结于胃肠的阳明腑实证，阳明腑实证具备了痞、满、燥、实四种特点。
大承气汤它属于峻下热结的代表方，它主要在痞满燥实这四种情况，比较严重的时候来应用，上周我们讨论了大承气汤治疗的病机，病理以及它特殊的煎煮方法，今天把大承气汤的配伍意义跟大家聊一下。
大承气汤这个方子它治疗的疾病证候虽然很多，但是总离不开邪热积滞阻于肠腑，这么一个病机。
根据《素问》阴阳应象大论里面说：其下者，引而竭之；中满者泻之于内；其实者散而泻之的治疗原则。应该用峻下热结以救阴液，也就是釜底抽薪，急下存阴之法。
也就是说大承气汤它体现了釜底抽薪跟急下存阴这么种治法，那么什么是急下存阴，什么是釜底抽薪呢，这个概念是什么意思？
急下存阴也叫急下存津法，是指在热病过程中高热持续、口干而渴，大便秘结、舌苔黄燥，或者干黑起涩、脉沉实而有力，由于津液日夜损耗需要用泻下药来通大便，泻去实热来保存津液的一种方法。
2大承气汤它主治里热实证热盛伤津，经脉失养，出现痉病之类的这种抽搐，拘急项强，牙关紧闭，脚弓反张，甚至热盛之后引起的热扰神明，出现了神昏、谵语发狂等等症状。大承气汤以大黄、芒硝，厚朴、枳实四味药相配伍来急下实热燥结，来保存阴津，保存阴液，就体现了这个急下存阴的治法。
那么釜底抽薪呢，釜底抽薪法是以通大便、以泻去实热的这么一种方法。釜底抽薪，釜就是锅，薪就是柴草，好比这么个抽去锅底燃烧的柴草，来降低锅里面的温度，办法一样。
大承气汤它以这四味药来泻下通便，去除胃肠的实热积滞，然后让痞满燥实这些症状得到缓解控制，所以把大承气汤这种治法称为釜底抽薪法。
这个釜底抽薪法它不仅广泛用于胃肠实热导致痞满燥实这些症状，凡是实热在下，而火热炎上，造成这种头疼目赤，烦躁不眠之类的症状，都可以用这个釜底抽薪的办法来治疗。
3这个方子里面大黄这味药苦寒，它归脾胃大肠诸经，可以破癥瘕积聚、留饮、宿食，荡涤肠胃，可以推陈致新、通利水谷、调中化实、安和五脏。
在大承气汤里面用大黄，取它的泻热通便，荡涤肠胃，活血化瘀，来治疗胃肠里面的宿食燥屎，腹部的胀满，大便秘结，这些里热的积滞证，把大黄作为君药。
还有芒硝这味药它咸苦而寒，主佑胃大肠经，为了泻热通便，润燥软坚，它协助大黄可以使峻下热结的力量增强，作为臣药。
那么这个病的病机，积滞内阻导致腑气不通，腑气不通使内结的实热积滞更加难以下泻，所以里面用了厚朴跟枳实来行气散结，消痞除满，作为佐药。
厚朴这味药苦辛而温，它归脾胃大肠经，可以祛流热，消烦满，厚肠胃。
枳实这味药苦寒，归脾胃经，它可以破结实，消胀满。
这个枳实厚朴相须为用，行气散结，消痞除满，泻掉糟粕填塞在肠道这种气机的壅滞，帮助芒硝跟大黄来涤荡积滞，加速热结的排泄。
这四味药合用在一起，可以使塞者通，闭者畅。
大承气汤它的配伍特点在于寒性泻下的药大黄、芒硝跟大量行气消积的药枳实厚朴相配伍使胃肠的气机畅通，来增强泻下通便的力量。这就是大承气汤的组方特点。
4在大承气汤里面它的煎煮方法上次我们讲它有它的特点。还有一个需要注意的是它运用大黄炮制方法。看大承气，包括后面要讲到的小承气，调胃承气，它里面用的大黄都是酒制的大黄，就是用酒洗过的大黄。
在后面还要讲一个方子，叫大黄牡丹汤，这个大黄牡丹汤它里面也有大黄，它也是一个泻下剂，但是大黄牡丹汤它用的就不是酒洗的大黄，它用的是生的大黄。
为什么会出现这种情况？为什么承气类里面用的是酒大黄，大黄牡丹皮汤里面用的这种生大黄？大黄这味药，它苦寒，性质降泻，善于下行，它专泻肠胃里面的火热跟积滞瘀血等等这些阳邪。
如果这热邪在上焦，误用大黄反而会造成热结不消，为什么呢？像李东垣曾经说过：大黄苦峻下走。说大黄的力量是往下走的，用大黄的力量往下走必须要用生用就往下走。
如果邪气在上，邪热之气在上焦，“非酒不制”，必须用酒炮制了大黄之后大黄的力量才可以上到上焦。用酒引大黄的力量到上焦到制高之后，然后驱热而下。
如果用生的，它就会在胃肠直接下去，不往上走了，这个邪热就会遗留在上焦，反而会造成这种上焦的热没法下行，造成目赤，喉闭，头肿，膈上热积这一类的。
大承气汤主治的是阳明腑实证，以痞满燥实为主证，邪热上扰，气势不畅，会导致痞满。
邪热在下耗伤津液就会造成燥实，大黄用酒炮制之后可以既走上也走下，它配伍枳实厚朴，就可以祛除上部的邪热于下，又可以宽中行气，消痞散满，可以把邪热引到下面来，然后排泄掉。
后面学习的大黄牡丹皮汤它主治的是肠痈初起，病位是在肠，病机是有湿热淤积，气血凝聚造成的。大黄在大黄牡丹皮汤中它专泻下部肠中淤热结聚，所以它不需要用酒来制，用生的大黄就可以了。
这就是为什么大承气汤、小承气汤、调胃承气汤用酒制大黄的原因。因为酒制的大黄可以引大黄力量上行，然后把上面的热引下来，可以驱赶上部的邪热于下，这就是酒制大黄的特点。所以我们运用承气汤的时候要注意这个情况。
5大承气汤在伤寒论中出现了十九次，所以它比调胃承气汤，小承气汤治疗范围要宽广得多。所以掌握大承气汤辩证知识就可以对于阳明病各种胃家实这些证，就会起到触类旁通，举一反三的效果。
我们还要注意一点还要注意一个情况是什么呢？
这个大承气它所治疗的，大便情况是燥屎，大承气的治疗的大便是燥，大便燥，这是大承气的一个主症。
后面要说的小承气汤，小承气汤大便情况是什么，是大便硬，大承气和小承气虽然都有大便不通的情况，但是程度有轻重之分。
像《伤寒杂病论》二百一十五条说道：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。从这段文字可以看的出来这个燥屎和大便硬的概念并不相同。
大便硬指的是大便干硬，但是还能成条。
燥屎指的是大便成球而不是成条。所以它才叫燥屎五六枚，它反映了燥热烁金，糟粕凝结，形同羊粪，形同羊屎，嵌顿于肠，不能排出体外。是燥热很深，腑气阻塞。
燥屎指的是大便成球而不是成条。所以它才叫燥屎五六枚，它反映了燥热烁金，糟粕凝结，形同羊粪，形同羊屎，嵌顿于肠，不能排出体外。是燥热很深，腑气阻塞。
所以大承气汤往往会出现五六天甚至十余天都不大便。甚至出现腹满疼痛，绕脐作疼，腹满不减，虽减亦不足道。
6大承气汤它主治的证侯肠实胃满，腑气受阻，所以反而不能吃饭，反而不能食，燥热内损，除去伤害自身津液而见汗出，潮热，谵语以外，还下竭肝之阴，出现目中不了了，睛不和等等这种伤阴的症候。
在《曹颖甫医案》里面记载了一个医案：
他治疗了江阴一个吴姓的妇女，病得了六七日了，壮热头汗出，脉大，大便闭结，七日没有大便，身部发黄，胸部结，腹部胀满，出现满头剧疼，不言语，眼胀，瞳神不能顺，人过其前也不能辨，不认识谁。
症状很危重，曹颖甫给她看了之后说目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证第一证也。
于是曹颖甫便给她开了大承气汤这个方子给她，用大黄12克，枳实9克，厚朴3克，芒硝9克，并且嘱咐她家人极速煎服，结果一剂而愈，这是曹颖甫运用大承气汤的一个医案。
他这个医案有壮热，有便秘，而且出现了目中不了了，睛不和，这种情况，是因为热邪内伏于里，灼竭津液造成的。
因为五脏六腑的精气都要上注于目，瞳神为肾所主，热邪损耗肾液，燥热堪盛，真阴郁结，这个时候病情危急，如果迟延就不易施救，所以用急下存阴之法，用大承气汤治疗这一例。
她表现出来的症状虽然是目中不了了，头疼，头胀，但是她的病机还是一个阳明腑实证，所以紧紧抓住这个病机运用得当就可以结愈了。
7承气类的方子在《伤寒论》中它属于一大类的方子，承气类，它是以大承气为代表的那么一大类方。
在《伤寒论》中承气类都是指的什么方子？指的是：
大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、
麻子仁丸、桃核承气汤、厚朴七物汤、
厚朴三物汤、厚朴大黄汤、大黄硝石汤、
大黄牡丹皮汤等方剂，
后世医家又发展了三一承气汤、
黄龙汤、增液承气汤等，
一共十三个方剂，都归于承气汤类。
承气类以大承气汤为代表，除了大承气汤之外其余十二个方子都是在大承气汤的基础上加减变化而来的。
8下面再讲讲小承气，小承气汤也出自《伤寒论》，这个方子是：大黄四两（酒洗），厚朴二两（去皮，炙），枳实三枚（炙）。
以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。
功用：清下热结，主治阳明的腑实轻证。
出现的症状：大便秘结潮热，谵语，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而急，以及痢疾初起，腹中的胀痛以及里急厚重等这些症状。
小承气汤它是在大承气汤的基础上去掉芒硝，再减去枳实和厚朴的用量，减少枳实厚朴的量，它主要是治疗阳明腑实证的轻证轻剂。
因为肠胃的积滞跟热邪相搏结，津伤肠燥，腑气不通，所以脘腹痞满，大便秘结，浊气上攻，就会出现心神被扰，发谵语。
这潮热也是因为里热之证造成的。阳明腑实证都具备了，但是证势比较轻缓，没有到大承气汤的痞满燥实的各个情况都非常严重的时候，所以用小承气这种治疗阳明腑实证的轻剂来治疗。
这里面的方子用大黄泻下实热，因为腑实但是肠中燥结不是很明显，它出现的大便是硬屎而不是燥屎。硬屎就是大便开头是硬的，后面还是软的，还是成条的，它的这个便秘情况。
所以它不用芒硝只用大黄，因为痞满的程度比较轻，所以它用枳实和厚朴的量也比大承气汤要少。
这个大黄、枳实、厚朴这三味药组合起来泻热通便，消胀除满，它是一个治疗轻下热结的这么一个方剂。
小承气汤它治疗的阳明腑实证的成因一般是两种情况：
一种是太阳病经过汗吐下等等治疗方法治疗失当伤了人体津液邪热入里，胃肠干燥失于濡润造成大便硬。胃肠燥热很盛，结迫的津液从小便渗出。从小便旁渗不能调节胃肠的燥，所以大便秘结，小便反而频数的特点。
另一种情况是阳明病里热盛，逼迫津液外渗，然后形成汗出过多，汗出过多则津液愈伤，所以造成胃肠的干燥，大便变硬。
两种情况造成小承气汤主治的这种病机。
小承气汤在伤寒论中出现了十八次，它是治疗阳明病大便变硬造成的腹满，腹部的胀满、谵语、心烦、脉滑数这种症状。
小承气汤是由酒洗大黄、枳实、厚朴组成，刚才讲方子里的大黄苦寒泻下阳明的燥热之结；厚朴苦温，消除腹满；枳实苦寒，能泻痞气，这两味药合用就能导致下行，有助于推动大黄的泻下作用。
小承气方子特点是走而不守，所以它的泻下力比调胃承气汤要强，但是它比大承气汤要缓，所以叫小承气汤。
9在这个三承气：大承气，小承气、调胃承气这三承气里面这小承气是一个缓下的方子；大承气是个峻下的方子；还有调胃承气也是一个比较和缓的方子。
其实调胃承气按道理讲我觉得不应该放在泻下剂里面，它应该放在和解剂里。因为调胃承气它的泻下作用其实起到的是一个和解的作用，它并不是完全突出治泻下，调胃承气过一会来讲。
先讲小承气的一个病案，刘渡舟老师治疗一个病案。
一个小孩12岁，在端午节吃了几个凉粽子，第二天早上就开始胃疼，腹胀，啼哭不止。他父亲就去药店买了成药，这个成药叫一粒丹给他吃了，吃了也没用，而且疼痛转重，反而疼痛加重了。
然后就请刘老来诊治，刘渡舟老师看了病之后切脉，发现脉沉滑有力，看他舌象黄白而腻，然后看小孩的肚子鼓胀得很明显，用手按一下肚子小孩就不乐意又哭又喊，问他大便情况，已经三天没有解大便了，然后辩证他这个小孩的情况是胃肠阻滞、气机不利造成的。
所以刘老师就用了大黄9克，厚朴9克，枳实9克，小承气汤，然后又加减一下，加了藿香梗6克，生姜6克，服药之后不到两个小时，这个小孩肚子当中气机转动，开始泻下。
泻下的东西酸臭难闻，泻下两次然后就肚子不疼痛了，然后小孩嗜睡就睡了一觉，睡一觉醒来肚子也不疼了，然后刘老师就给他开了保和丸加减作为一个收尾。这是小承气的一个医案。
10我们再看还有个调胃承气汤，调胃承气汤它也属于承气汤类方里面的一个方子。调胃承气汤它的组成是大黄四两，用酒洗，炙甘草二两，芒硝半升，没有枳实没有厚朴。
大黄四两，甘草二两，芒硝半升，用水3升，煮取1升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。看它是把大黄跟甘草先煮，三升煮取一升，然后再放芒硝，芒硝后放。
它的功用是缓下热结，主治阳明腑实证，这个症状是大便秘结，蒸蒸发热，汗出，口渴心烦，腹疼胀满，舌苔正黄，脉滑数，这个调胃承气汤它是在大承气汤的基础上，大家也看出来，在大承气汤的基础上去掉枳实，厚朴，加了甘草而成的。
它是一个阳明腑实证的缓下剂，你看它治疗的症状热蒸于里，气蒸于外，所以它会出现蒸蒸发热而汗出，胃家实热上扰，所以出现口渴心烦，燥热内结，气滞不畅，所以腹疼胀满，大便秘结。
因为它病机主要是燥热内结，这个胀满这些情况都是因为内结造成的，所以方子中只用了大黄跟芒硝来泄热结，而不用消除痞满的枳实、厚朴，只要内结消散了，胀满也就祛除了。
它配伍的甘草是为了缓中调胃，使泻下而不伤正，这三味药放在一起共奏泻下燥实调和胃气的这么一个功能，属于缓下热结之剂。
调胃承气汤里面的芒硝的用量大于大承气汤。那它为什么不称为峻下剂，称为缓下剂？因为芒硝跟大黄配伍，配伍枳实厚朴攻下力就会变强。
这个方子里面虽然用了大黄芒硝，但是大黄跟甘草同时煮，先煮大黄，而且没有枳实厚朴来行气扩滞，所以它的泻下的力量比较弱，而且配伍甘草所以能缓和这个芒硝跟大黄的泻下之性，可以使得这些药留在胃肠里面缓缓发挥这个泄热润燥的作用。
调胃承气汤它有一个东西需要注意，需要注意什么？就是它的服用方法需要注意。这个调胃承气汤有两种服用方法，大家需要知道。
在《伤寒论》中第二十九条的调胃承气汤的服法是少少温服之。什么意思？把调胃承气汤做好之后，过一会儿服一点，过一会儿服一点，而且服温的，温着服用，就是频频服用，它的意思起着调和胃气，并不要求速下攻坚。
在《伤寒论》第七十条，这个调胃承气汤煮取一升去滓顿服，一次就把它喝掉。它这个第七十条意思就是既和胃气又要泻下大便，所以顿服，这样它力量才全。
这是调胃承气汤的一个特点，服用方法的特点。这个调胃承气汤它在《伤寒论》中出现了九次。
刚才我说调胃承气汤它应该是个和解剂而不是一个泻下剂，清朝柯韵伯他曾经说过邪气盛则胃实，所以用大黄、芒硝，他说这个调胃承气汤用甘草是和胃之意，所以叫调胃承气，所以是和解而非下解。
这个调胃承气汤在临床应该治疗的是阳明病的燥热在胃，大便虽然秘结，但是还没有硬，所以用炙甘草来缓硝黄，用炙甘草来缓和芒硝跟大黄于上，和胃泻下两用，凡是大便秘结而火热于上这个方子都可以用。
11再说一个调胃承气汤的医案，这个医案是罗谦甫医案里面的一个个案。
讲的是一个李姓男子，十九岁，四月份的时候得了伤寒病，得了九日，有个医生给他当作阴证治疗，给他开了附子理中丸，吃完之后病情增剧，加重了。
换了一个医生，又按照阳证给他治，治了效果也不是很好，然后议论咋呼不敢服药。有的说是阳证，有的说是阴证，最后弄到病家不敢吃药了。
然后就请罗谦甫这个老先生去给治疗。罗谦甫去了之后，看屋里面坐了很多医生就在那七嘴八舌地讨论这个病，有的说阳证有的说阴证，病家也不知道怎么办了。
这个罗谦甫医生他就当时没有直说是什么证，然后他就给分析让病人自己去选择。
他就说了：“凡是阳证身体会出现大热，手足不觉冷，卧则坦然，起则有力，不恶寒反恶热，不呕吐也不泄泻，渴而饮水，烦躁不得卧，能食而多饮，切脉浮而数者阳证也”。
“凡是阴证，身不热而手足觉冷，恶寒倦卧，卧偎人身或自以衣盖。不烦渴不饮食，小便自利大便反快，其脉沉细而迟，此阴也”
“所以今天我诊这个脉沉而数，一呼一吸之间有六七次，全然不睡，又喜欢饮冰水，很明显是阳证具备，三日不见大便，要赶紧用下法，不然他就会出现这种真正的阳明腑实证。”
所以罗医生给他开了调胃承气汤，用酒煨的大黄6钱，炙甘草2钱，芒硝5钱，用调胃承气汤煎服，到了晚上拉了几次。
泻下硬便二十余块，一到晚上大汗出，到第二天再去看的时候，身凉，脉静，不再发烧了，脉也静下来了。这是一个调胃承气汤的医案。
12大家看三承气，大承气汤它治疗的是阳明腑实，它的一个比较典型的这种情况的时候，运用大承气汤它是峻下之剂。
这个大承气，小承气，调胃承气这三个方子一个峻下的，一个轻下的，一个缓下的，它们的针对性虽然都是阳明腑实，但是因为阳明腑实证它的程度的不同，所以它们三个方子针对的也就不同，所以出现有峻下、轻下、缓下这三种不同的方子。
临床运用包括现在我们学习这个承气汤的时候，就按照痞满燥实这四证俱全的大承气汤作为参照来比较就会发现这三个方子的侧重点，它们的不同之处。对于承气类的方子就方便学习。
还有承气类的像三一承气汤，桃核承气汤，大黄牡丹汤等也属于承气类，今天就不在这节课里面讨论，大家有感兴趣的可以看看，包括可以把承气类的方子统统搜出来相互比较着学习。
心田中医书院群主讲老师唐广大夫于二〇一七年七月一日
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