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案例：

男61岁2月27日初诊

患者因“间断发热十余天伴胸闷气喘”于年2月13日入院。患者入院前十天无明显诱因出现间断发热，最高达39℃，伴胸闷、气喘、腹泻，每日腹泻2-3次，便黄稀烂。院外行抗感染及口服中药治疗后无好转，且入院前3日胸闷、气喘加重，于我院门诊行CT检查显示双肺重症感染性病变、考虑病毒性肺炎，遂收入住院。

患者入院症见胸闷、气喘，治以抗感染、平喘、激素等治疗后体温有所下降（约37℃），氧合维持95%以上，可于床边进行轻度活动。入院第二日（2月14日）下午，患者下床后突发气喘加重，心率bpm，血压/mmHg，氧合60%，经抢救后氧合升至80%。自此以后患者需要全天维持无创呼吸机辅助通气，气喘甚，不能下床活动，氧合在70-90%波动，体温恢复正常。

现诊见患者卧床，无创呼吸机辅助通气，气喘甚，呼吸困难，神志尚清，可进行简单对答，氧合88%，心率bpm。另家属诉患者常以手摩腹，痛苦难言。纳难进，大便已四日未下。触诊见四肢厥冷，腹平、腹壁紧张，轻按之则见患者神情抗拒。舌红苔黄厚干裂，脉沉细紧数。补充问诊资料：患者口苦咽干无畏寒

弟子许慧君（分析）：口苦咽干，少阳枢机不利，排除小柴胡，小柴胡往来寒热，患者无畏寒；我想柴胡达原饮，但恐力度不够；

咽干不可汗，淋家不可汗，疮家不可汗，衄家不可汗，亡血家不可汗；

大陷胸：大黄，葶苈子，芒硝，杏仁

分析：患者无畏寒，脉沉紧，以手摩腹，脏结，寸浮，关脉小细沉紧，无阳症，不往来寒热。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和。因此，我用大陷胸；

这人是人为被治成结胸的，本来烧至三十九度，也许是大青龙就可以解决的，但用抗生素，邪气入内造成脏结，现脉沉紧数，寒入里且邪未解，脉数还会烧起来。但这人四肢厥冷，没有脉微欲绝，因此，我也排除了少阴病四逆，虽然此人便溏，但溏不一定不能用大黄。

师父提示：四日大便未解，四肢厥冷，是真热假寒之象；

弟子许慧君（分析）：三阳合病，腹满身重，汗出，四肢厥冷，白虎汤主之。

师父（曰）；你们研究这个病案时，不要脱离主方——瓜蒌杏仁汤。可以去加减，但是你会发现，脱离不了瓜蒌杏仁汤这个范围。没有瓜蒌杏仁汤还不行。必须在这个基础上去加减。

弟子谦（答）：大便四天没解，舌苔黄燥，腹痛硬，口苦，先上大柴胡少量频服一天，然后再解决喘，闷，再用小陷胸合宣白承气，去大黄，加人参，都是瓜蒌杏仁汤。

弟子温文（答）：有阳明腑实证，中焦热重于湿，肺部疫毒热盛伤阴，有大承气汤证和瓜蒌杏仁汤证，大黄厚朴枳实芒硝石膏杏仁瓜蒌薤白黄芩茯苓生甘草紫菀。

师父：首先，这个病案是非常真实的。医院里头。但是这个病案的记录，没有按照我们的要求去记录。信息采集的不全有一些细节没法讨论，我们就忽略，从宏观上来讨论该案例。

同样一个病从宏观的角度来思考。三位学生有三个不同治法。顺顺，是以大柴胡汤+瓜蒌杏仁汤。许慧君，白虎汤或柴胡达原饮，婷婷姑娘以大柴胡汤入手，然后在第二步兼用小陷胸汤和宣白承气汤。同样一个病不同的人治有这么大的差别。先不说谁对谁错，患者看到了后，肯定会无法适从。但这也是中医的精髓所在，入手是可以从不同的方向不同的靶点入手，但是你要抓住核心，万变不离其宗，核心是不变的。就这个病而言，它的核心在哪里呢？在于患者人开始的时候大便是稀的，后来慢慢的大便变干了。不管是什么原因，患者是阴亏到一定程度了，并且四肢厥冷，这是真热假寒的症状（阳热格阴），这个证型一定要知道，要会去辨别。这时千万不能再用附子了，用了就要出问题。

如何看待这个病的治疗呢？中医在这个问题上，有两个不同的思维角度。一是，伤寒，二是温病。伤寒和温病的治疗是有很大的差异的。我们讨论的这个案例虽然是一个温病，它发热而不恶寒，但我们还是需要从伤寒和温病两个思维角度来论述其的治疗方案。

既然谈到伤寒和温病，我们首先要谈一谈。伤寒和温病的争议的焦点是什么？在于用药。首先，温病学派认为，柴胡是劫肝阴的，既然是劫肝阴，那么在治疗温热病时，要慎用柴胡。舌苔白腻的时候还能用，舌红少胎的时候是万万不能用的。第二，是桂枝，它也是个热性药，如果温病里面有湿热的话，是禁用桂枝的。“酒家禁用桂枝，用桂枝阳盛则毙”，就是说温热病，湿热病，要禁用桂枝这味药。有许多伤寒派的人，在桂枝和柴胡这两味药上栽跟头，我们要引以为戒。但伤寒还是可以指导温病治疗的，但是在药物的分寸把握上不能有丝毫差错，一旦出错，病情会出现逆转，一定要重视。也就是说，在中医治病的时候，可以方子开的不准，但不能开反，药不能用反。药一旦用反，就会出问题。例如，这个案例是一个真热假寒证。结果，你一看，四肢冰冷，正好用四逆汤，药就用反了，一旦用反，这个病情就会向着相反的方向发展。这就是它的可怕之处，所以经方，一定要学精，学不精一定会出事儿。因为药性都是很猛的，不是麻黄就是石膏，不是附子就是大黄。这些药一旦用反了，产生的影响力和破坏力是很大的。

我看了学生们的方子，大多取的是伤寒的方子，可能是因为对温病的研究还不够。温病，是伤寒的发展，是弥补了伤寒在一些方药使用的问题。因此要全面贯通中医必须研究温病，但温病不好研究，因为温病从某种程度来讲，理论构架并不完整，很多是处于经验层面的东西。所以在没学好伤寒的情况下，再去学温病，是有点难以驾驭。

在温病理论体系里，有一个很重要的东西，就是叶天士的卫气营血理论。这个医学理论相当于对唐宋元明清历代的医疗经验进行了总结归纳，在这期间叶天士发现了一个治疗规律，就是卫气营血理论。从卫-气-营-血，每个阶段治疗方案是不一样的，就像今天我们看到这案例，按照卫气营血辨证来看，它还是在气这个阶段，还没有进入营血阶段，这个一定要清楚。所以叶天士给了我们第二种思维角度，帮助我们来审视现在要开伤寒处方。

经过我们的研究，本次的瘟疫很少发展到营血阶段，最多就到气氛就结束了。这个可能与病机发展到气汾以后，主要病机转到肺部痰饮，痰饮堵肺以后，导致了死亡，患者没有时间能拖到营血就完了。正因为这样，瓜蒌杏仁汤的运用，就显得尤为重要。在初期的时候可以进行预防治疗，中期中后期可以防止痰饮阻肺，这个非常重要，实际上在患者这个阶段，治疗痰饮阻肺，是直指核心，是对患者最大病机的治疗。案例中的患者，必须用这两个药，瓜蒌、杏仁、薤白这三个药放上去，一定会有效，一定会起到作用，而且起到很大的作用。因为这个瓜蒌、杏仁，它本来就可以润肠通便，患者不是大便不通吗？这三味药单独放上去，就能起到很大的作用。

如果从温病角度来看，现在这个病比较符合宣白承气汤所主治的。病机是：肺里有热，大便不通。这个石膏和大黄就可以用了。他肺里有痰，瓜蒌、杏仁可以用。所以这也是瓜蒌杏仁汤所主治的典型症状。

在温病学方剂中不光只是宣白承气汤，还有新加黄龙汤。新加黄龙汤是什么方子呢？它是由生地、麦冬、玄参所组成的增液汤。加上大黄叫增液承气汤。加上大黄芒硝是调味承气汤。治疗这个阶段的腹热盛，大肠不通，通过给邪气出路贯通大肠的方法，也是治疗这个肺病的一种方法。

通便这个方法，对于这个四天不通便的病人来讲，是很必要的。但是用大承气汤的话又太猛了点，尤其是这个时候用枳实，他有点耗气。所以用大承气汤话，必须把耗气的厚朴、枳实去掉，用芒硝或者生地、麦冬、玄参这样的滋阴的药来代替。大承气汤准确的来讲还是不太合适，必须用润泽的办法，因为这个人的舌苔已经非常的干燥了。

用大承气汤最怕的什么呢？就是泄了以后，出现泄下不止的情况。因为他正气虚了，一泻就停不了，这就麻烦了。所以为什么温病学派要搞一个新加黄龙汤，就是怕出现这个情况。你把气一耗，就容易从便秘发展成为腹泻，这也不是我们要看到的。反而瓜蒌、杏仁有润肠通便的功效，我们是比较保守的一种治疗方法。实际上但凡是添加了其他药物，都是属于带有风险的治疗。瓜蒌、杏仁是最保守，最安全的治疗方法，既润肠，又不伤人，而且还调肺。但是我们现在一加减，就会出现风险，这就需要医生要有胆有识。

白虎汤主要是清热的，清热以后大汗出。白虎汤这个时候用不太恰当，但是可以借鉴白虎汤的原理配伍着使用。达原饮在舌苔是白积粉时可用，白积粉舌苔说明病人体内有湿寒，达原饮中有槟榔是温热药，可用于湿寒的病人。而案例中的病人是黄腻苔，黄腻而少津，不能用达原饮。

从案例患者的类型上讲，是一个腑气不通肺部有毒的情况。所以要以通腑气为主。白虎汤是清的经气中的热，现在已经进入腑的阶段了，已经不是阳明经病，而是阳明腑证了。所以白虎汤不是主胜。

再就是没有寒热往来，能不能用大柴胡的问题？大柴胡是治疗伤寒的寒热往来。但是大柴胡不光是治伤寒的寒热往来，它还可以治疗杂病。当它治疗杂病的时候，就不一定出现发热，而口苦便秘，就是它运用的指证。患者一是口苦二是便秘，人长得还非常壮，有点像李逵。这个是个大黄证，他满面红光的样子，虽然这么重的病，但是我看他的精神状态还不错。这个时候可以考虑用大柴胡，他就是一个柴胡的体质，又有口苦便秘的情况，这就符合大柴胡治疗的适应症。但是单纯的用大柴胡，我们觉得不合适，里面要加药。因为大柴胡的泻下作用是有限的，而且他阴虚的比较厉害，可以加上麦冬和玄参来滋阴。还可以加上银花、连翘、牛蒡子助力泄下。这样滋阴又协助大柴胡泻下清热解毒。患者在这两个方法用上以后，再加上瓜蒌杏仁汤，再一次帮它润肠通便。通过这一剂药就可以迅速缓解病情。

所以，这么治，既滋了阴，又调节了他的中交枢纽，又贯通了他的大便，又解了他的毒。把他的肺毒给他排出去。这里面最核心在哪里呢？在瓜蒌杏仁润肠通便，大柴胡调节枢纽，玄参、麦冬辅助于滋阴。为什么不用生地滋阴呢？生地敛邪。生地要比玄参和麦冬敛邪的厉害，所以这里不用生地。这样增液承气汤就差了一味药，但是里面有牛子，还有瓜蒌杏仁来辅助润肠，还有大黄，所以一定能润肠通便。为什么不加芒硝呢？因为这个芒硝太猛，等到第二剂如果大便没有出来，再加芒硝。治病是这样治的，不是纸上谈兵。要考虑到很多问题。

为什么老师不写大柴胡，不写增液承气汤，不写新加黄龙汤呢？因为这些都是需要辩证施治的，不是一篇文章能写出来的，我们能写出来的就是那永久不变的东西。永久不变的东西才能够传播出去。你写了一个变化这么多的东西，谁能够掌握呢！就像我上面讲的这些，讲了这么长时间，才把这个辩证论治讲个大概。一个整体的辩证是在方剂之间的互相划材。互相的辩证论治间互相对比而产生的。就本次疫情而言，最常用的房子都有三四十个，就伤寒派的理论而言，你必须要有麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、柴胡桂枝汤、真武汤、小青龙汤、大青龙汤、麻杏石甘汤、小柴胡、大柴胡、厚朴七物汤、栀子大黄汤、竹叶石膏汤、白葱汤等15个这样的方子，在里面互相印证辩证。

疾病发展的每一个阶段都会有每个阶段的处方，每个阶段的适应症。你都必须要了解，然后整体贯穿横纵来看待问题，才能保证不出错，就像一个坐标体系一样。你有了伤寒的体系还不行，你还得加入温病的体系，温病你要掌握甘露消毒饮、霍香正气汤、莲蒲汤、青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤、竹叶石膏汤、两可汤、九味羌活汤、柴葛解肌汤、人参败毒散、银翘散、桑菊饮、霍普夏琳汤、黄芩滑石汤、防风通圣散、达原饮，这些东西都要慢慢了解，熟悉它的每一个阶段，在卫气营血的每一个阶段的证型，然后前后对照，对比选择画材。

以伤寒为经，以温病为纬，形成一个方阵，才能做到精确打击。像我们刚才这样的选择，就是属于在方阵的基础上进行了精确定位。因为他的问诊还有一些不太清楚的地方，所以这个定位估计准确率在70%。但他用了这个方子以后，肯定会有作用，应该可以起死回生，至于他起死回生的速度与我们的定位准确度有关系。这个方子是可以活人的。

现在我们说一下“方剂”的解释，“方”字，在说文解字里，是舟的意思。那两个船并在一起就叫方舟，就是所说的洛亚方舟的方舟，是救人的，方子也是救人的，对不对？“剂”的本意是裁缝裁剪的意思。也就是说方子不是一成不变的，而是需要去裁剪去画材的。就像量体裁衣一样，人有高矮胖瘦，不同的人，有不同的体质。我们治病也要根据病人的体质和病情给病人量身定做合适的方剂，才能起到相应的作用，这就是方剂的本意。

你看我们这个方中，加了一个增液汤，但是我们把生地去了，为什么去生地？因为它这个湿性的病。再用生地就敛邪了，那个湿气不容易出来。但是玄参和麦冬就没有这方面的问题，因为在温病学派里，玄参、麦冬是比较常用的药，病邪到了这个营汾的时候，就要求用玄参这类药了，为了清营血止血热。所以玄参、麦冬放进去，还有防止病情进入下一个阶段的意思。这就是所谓的卫气营血辨证。我们先用六经辨证对病情进行定位，再用六气营血辩证来思考它的转归发展。这样就能达到纵横对比。坐标体系就建立完成了。对温疫要六经方为体，温病方为用！

瘟疫是什么？瘟疫就是温病的爆发，一人发瘟病就是瘟病，如果是几千人一起发瘟病，那就叫瘟疫，是流行性的瘟病。既然是流行性的温病，它也是瘟病。所以温病的东西。你要拿来看拿来用。它没有脱离六经，还是在我们的六经辨证里头。当我们从六经去审视这些疾病的时候，发现都有六经的问题在里头。如果能够合理的解决六经的失调，对温病的恢复有非常重大的意义。但是在处方的时候，因为温病有它特定的特点，要求用药要轻灵。所以要学习温病用药的一些心法。

弟子（问）：温病怎么入手，有没有推荐的书？

师父（答）：现在的大学教材里的《温病学》就可以了，这本书基本上是温病学派理论的大成。主要学习吴鞠通和叶天士的东西，尤其是叶天士。他的温病学说是治病思维上的理论创新。特别是对温病有高屋建瓴的指导性理论。所以在案例中我已经讲了，我们从卫气营血对它进行定位，它是在气汾上一个病。还是可以救的，如果发展到了血汾了，会出血的。突然大出血了就不好搞了，那时中医要救也来不及了。

那这个温病啊，我们这个再多说一点啊，这个温病呢，这个治疗的时候有个大原则就是禁汗、禁下、禁润，就是说发汗，对于温病来讲是个大忌。你一入手就想发汗，治伤寒可以，但治温病。就有问题了，真正的湿热病，如果发汗的话，病人会产生后遗症，我见过一个湿热病，发汗以后烧退了。但是这个人的后遗症持续了十年，还没治好，是顽固性的皮肤病，皮肤流水。这个很痛苦的，皮肤流水而且不收口。而且长时间的心脏也出现了波动性的问题。所以温病与伤寒还是大不一样。那么在我们学习温病学派的处方会发现，他们把麻黄和桂枝都去掉了。就是怕发汗，一旦发汗，这个病就会往重里走。因为温病排毒不能从汗里走，出汗也是他的一个方式，可以微微出汗，但不能强力发汗。这是学医中的风险，你把伤寒的方子拿过来用在温病上就用反了。温病是禁汗的，这个要知道。

这里就有一个问题了，那你说禁汗，为什么我们这个案例中也是一个温病，你就汗了呢？这是因为，在温病理论里，到了气汾的这个阶段，可以汗也可以下。那么下有下的方法，大承气汤肯定是不主张的，一定要润下。所以这要结合起来看。可能你说我不知道我就下了怎么着。有一些人，可能他身体好，他已经下了，也就把病问题解决了。也可能搞不好病人会出现泻下不止的情况。向相反的方向发展了，也就是说患者身体阴虚，经不起这样猛下。

弟子（问）：温病初期是不是应该透表？

师父（答）：初期是要透表，透表就像麻黄、桂枝一样是微汗，不是强力发汗。泻下也不是强烈泻下，是润下。所以温病用药有它的特定规律，用药比较轻灵，这是温病用药一个特点。例如：淡竹叶、栀子、菖蒲、芦根，这些药味非常的轻，不是猛药，不是大寒、大苦的药，这是在气汾阶段，到了血汾阶段，还是需要用些猛药的，如黄连、石膏等。

伤寒就像是一把重剑，它很厉害，可以所向披靡，有巨大的力量。但是在治疗温病的时候，就变成了一把轻剑或换成一把竹剑。讲究的是飘逸，治疗的巧妙，四两拨千斤。它说通阳不在补阳，在乎利小便。它通过利小便来达到同样的目的，这是一个巧妙的治疗方法。所以温病学派就是剑走轻灵，重剑变成轻剑。这个医学理论是由博返约的治疗思想。

这个医学理论追根朔源，是什么原因造就了这种用药的体系呢？就是因为这个温病的理论，是与天通到一起，与五运六气通到一起。天上之气的变化轻灵的，这个气息是轻灵的，与人的肺想通。人的肺气通于天。肺气也是轻灵的，我们人体的肺最怕浊气。所以在用药的时候也要轻灵，如果你用药重浊了，它就往下走，到不了肺上去，治疗就达不到应有的效果。你汗的太狠，下的太狠了，根本就到不了病灶，毒也根本出不来。所以用药一定要轻灵、轻灵再轻灵。