中医大家张锡纯所著《医学衷中参西录》在中医界影响颇深,张先生本人用药精炼，组方严谨，疗效卓著，本人觉得其组方思路非常值得研究借鉴。

张锡纯对仲景经方甚是推崇，曾云“夫以愚之管窥蠡测，较之仲师何异萤火之比皓白”，但张所传世医案中却很少能看到经方“原型”出现。在他看来，运用经方的重中之重，就是要学会“察机”。针对病机用药，不仅体现在“临证察机”上，而且要做到“圆机活法”、“治发机先”，防患未然。张氏善创新方，然所创新方皆有所本，所本即经方的脉络或骨架，“看似超出经方象外，实则入于经方圜中”，“随心所欲而不逾矩”。

一、临证察机：大青龙变犹龙汤。

不同时代的医家经方都由其所处的特定时空背景决定，都是一定历史条件下的产物，经方的效用价值会随着时间、空间、地点的改变而受到影响。只有自觉地探求时空的变化对于治法影响的机理，才可能在更高的层次让治疗契合“天人相应”的大原则。张锡纯说：“人之禀赋随天地之气化为转移，古今之气化或有不同，则今人与古人之禀赋，其强弱浓薄偏阴偏阳之际不无差池，是以古方用于今日，正不妨因时制宜而为之变通加减也。”张仲景时代伤于寒者多，而张锡纯时代感受温热之邪者多，虽然由汗疏散郁热之理不变，但方药必须因时而变。

大青龙汤：“桂麻黄，杏草石膏姜枣藏。太阳无汗兼烦躁，风寒两解此方良”。

组成：桂枝、麻黄、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣。

功用：发汗解表、清热除烦(恶寒重，发热重，“不汗出而烦躁”)

方解：麻黄、桂枝合用，可发汗、温通血脉；甘草、石膏合用，甘、寒可以生津、清热除烦；姜、枣合用则顾及正气，扶正祛邪。可谓面面俱到。

（关于大青龙汤名字的由来，有这么个说法，青龙是四象(青龙、白虎、朱雀、玄武)之一，五行学说中，东方五行属木，其色为青，曰青龙。龙能翻江倒海，行云降雨，大青龙汤发汗解表、与水有关，故曰青龙汤。大青龙汤是麻黄汤的一个附方，大龙能够行云降雨，譬如大青龙汤发汗解表，汗出而解。）

张师在临床应用大青龙汤后总结：寒性收敛多用麻黄之开腠，而温性疏泄则用犹龙汤之清透。连翘（一两）、生石膏（六钱，捣细）、蝉蜕（二钱，去足土）、牛蒡子（二钱，炒捣）……此方所主之证，即《伤寒论》大青龙汤所主之证也。然大青龙汤宜于伤寒，此则宜于温病。至伤寒之病，其胸中烦躁过甚者，亦可用之以代大青龙，故曰犹龙也”。

犹龙汤之使郁热由表而散者，是郁热阻滞气机为本，连翘、蝉蜕、石膏、牛蒡子作用于郁滞之气机，气机得开，郁热自然由汗而散。“连翘原非发汗之药，即诸家本草，亦未有谓其能发汗者。惟其人蕴有内热，用至一两必然出汗”，正是此意。

这里我要特别说明一点，不是说所有郁闷的人一定要用逍遥散、柴胡疏肝散或小柴胡汤来舒肝解郁，如果患者属于肺气闭郁有表证的，就不需要用疏肝的药，而要用开表的药，比如大青龙汤或麻黄汤，麻黄解表散寒，桂枝解肌发汗，二者同用，一鼓作气把肺盖打开，大气一转，肺之郁闷立散。正所谓“诸气膹郁，皆属于肺”（愤，是喘促气急，痞闷之意）。

二、圆机活法：白虎类代承气汤。

张锡纯认为临证用药是没有固定套路的，要随“机”应变，经方“宜因时、因地、因人细为斟酌”，张锡纯一生都在研究天地变化之理，人病之理，组方之理，在理没有弄明白的时候，他一面积累经验，一面揣摩气机运化之理，而不是简单地按症给药，拘执不化，“重用白虎汤即可代承气”即是他圆机活法的明证。

张说：“愚当成童时，医者多笃信吴又可，用大剂承气汤以治阳明腑实之证，莫不随手奏效。及愚业医时，从前之笃信吴又可者，竟恒多偾（愤，败坏）事，此相隔不过十余年耳”。因为方是不变的，人之病症是变化的，若单纯执着于“对症状体征用药”而不能因时制宜、因人而异、因势利导、活学活用，无异于刻舟求剑、守株待兔，结果很可能是范“笃信吴又可者，竟恒多偾事”的错误。

承气汤：

组成：大黄12克、厚朴9克、枳实9克、芒硝12克（去芒硝为小承气汤）。

用法：水煎服。功能；峻下热结。

主治：

1、肠胃燥热积滞。证见大便坚实不通，脘腹胀满，疼痛拒按，高热神昏，谵语，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。

2、热结旁流。证见下利清水臭秽，虽利而腹满胀痛不减，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑数。

方解：本方为泻下之峻刺，有通便泻热之功。方中以大黄苦寒泄热通便、荡涤肠胃为主药；辅以芒硝咸寒泻热，软坚润燥；

积滞不去，由于气滞不行，故佐以枳实、厚朴消痞除满，行气散结，四药合用，有峻下热结的功效。对于肠胃燥实、郁滞不通者能承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名承气。

本方治症是因实热与燥屎壅结于里所致。本方主证前入归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉脘有闷塞压重感；“满”是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”是指肠中粪便既燥且坚按之坚硬；“实”是指肠胃有燥粪与热邪互结，而有便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹胀满不减。

白虎汤：

石膏（锻）、知母（生）、甘草（生）、粳米，水煎服。

方歌：胃热白虎汤，知母生用良，石膏合甘草，粳米共煎尝。

人参白虎汤：是白虎汤加人参组成，属于清热剂，具有清热、益气、生津的功效。组成药物有人参、知母、石膏、甘草、粳米。

方中石膏辛寒质重、轻透气热。知母苦寒滑润，善泻火滋阴，两药合用泻热滋阴润燥，为治疗阳明热邪的要药；甘草、粳米益气和中，使泻火不伤脾胃；加人参可以益气滋阴，临床上凡是里热炽盛津伤伴有伤气症状，都可以选用白虎加人参汤。用本方治疗糖尿病、各种脑炎、肺炎、产褥热等都有较好的疗效。张氏不但喜用这一方法治阳明腑实便秘证，且认为这较之投以承气原方更显稳妥。他说：“愚治寒温之证，于阳明肠实大便燥结者，恒投以大剂白虎汤或白虎加人参汤，往往大便得通而愈，且无下后不解之虞”。并且“凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结”。

三、治发机先：小青龙后从龙汤

中医历来有“上医治未病、中医治欲病、下医治已病”之说，皆是围绕病机而非症状来讲的，并且以此来甄别为医者境界之高下。仲景之学中很多地方都渗透着“治未病”的理念，如小青龙汤四去麻黄的加减就是“治发机先”的具体体现。

小青龙汤：方剂出处自《伤寒论》。

组成：桂枝12克，半夏、干姜各10克，麻黄、白芍各8克，细辛4克，五味子、甘草各6克。（大青龙汤：桂麻黄，杏草石膏姜枣藏）

用法用量：煎服，每天1剂。

（另有小青龙汤方如下

组成：麻黄9克，细辛、五味子各3克，桂枝6克、白芍9克，干姜3克、炙甘草6克，半夏9克。

用法：每日1剂，水煎分早晚服。）

功效：解表蠲（捐juan，去除，免除）饮，止咳平喘。

主治：风寒客表，水饮内停，恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或身体疼痛，头面四肢水肿，舌苔白滑，脉浮。

解方：方中麻黄、桂枝发汗解表，宣肺平喘；五味子敛肺止咳；白芍配桂枝以调和营卫；干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表；半夏燥湿化痰，蠲饮降浊；甘草解毒，调和诸药。

张锡纯参透了仲景小青龙汤的用方机理，另辟蹊径，创制了从龙汤：“外感喘证服小青龙汤愈而仍反复者，正气之不敛也。遂预拟一方，用龙骨、牡蛎各一两以敛正气，苏子、清半夏各五钱以降气利痰，名之曰从龙汤，谓可用于小青龙汤之后”。

从龙汤：《医学衷中参西录》上册

处方：龙骨1两（不用煅，捣），牡蛎1两（不用煅，捣），生杭芍5钱，清半夏4钱，苏子4钱（炒，捣），牛蒡子3钱（炒，捣）。

[龙骨（不用煅，捣）30克，牡蛎（不用煅，捣）30克，生杭芍15克，清半夏12克，苏子（炒，捣）12克，牛蒡子（炒，捣）9克]

主治：外感痰喘，服小青龙汤病未全愈，或愈而复发者。

用法用量：热者，酌加生石膏数钱或至1两（即酌加生石膏10～30克）。

张锡纯认为：“平均小青龙汤之药性，当以热论。而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能奏效。盖如此多用石膏，不惟治外感之热，且以解方中药性之热也”。

张氏从龙汤（滋阴养血化痰）的创制和小青龙汤(外感咳痰喘)的使用，无一不在病机上推敲，如此才可临证时契合病机，并对病变的下一步变化做到“胸中有数”。

总结：经方治疗有病原疗法、对症疗法、证候疗法、协助自然疗能之法四种（《祝味菊医学五书评按》），然方证必“求于本”，这个本或者说这里的核心或终极目标应在“察机用药”，要会辨别病机，觉察气机，只有善于“察机”才可能如张锡纯般因证、因时、因人活用经方，做到临证不惑，三因致宜。

古语云“道无术不行，术无道不远”。仅仅以病统症，对症状体征用药的“方症对应”用药思路只能算是经方的入门阶段，属于术的层次，而“治发机先”、“临证察机”、“圆机活法”才是进入了“道”的层次，距离“大师”就更近了一步。