柴胡加芒硝汤证(、)
[原文]伤寒十三日不解，胸脇满而呕，曰晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知臀以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，後以柴胡加芒消扬主之。()
柴胡加芒消汤方柴胡二两十六蛛黄芩一两人参一两甘草一两。炙生姜一雨．切半夏二十铢，本云五枚，洗大枣四枚，擘芒消二两上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服。不解，更作。伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞭，而反下利，脉调和者，知臀以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥。今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。()[词解]
(I)日哺所：晡，即申时，下午3—5时；所，左右也，约略之辞。日晡所，即大约下午3—5时之意。(汉书．天文志)：“映至晡，为黍；晡至下晡，为叔；下晡至日入，为麻。”
(2)潮热：发热定时增高，如潮水之至，涌作有时。(3)脉当微厥：一作“脉微肢厥”，如张隐庵曰：“其脉当微，手足当厥”；一作单纯脉象解，即伤寒论辨不可下病第二十所言：“厥者，脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。”主里虚有寒。二说可并从。[提要]少阳兼里实误下后的证治及与调胃承气汤证的比较。[释义]本节条文主要讨论少阳阳明同病误用攻下后所致的柴胡加芒硝汤证，及其与单纯阳明内实证的比较鉴别。柴胡加芒硝汤证的病机仍为少阳火郁兼阳明里实，其临床表现基本与大柴胡汤证相同，治法为和解少阳，兼以软坚泄热，方用柴胡加芒硝汤。条按其文意，可分作三段理解。自“伤寒十三日不解”至“已而微利”，阐述伤寒表证去表入里的情况。胸胁满而呕症象的出现，意味着邪入少阳，枢机不利而胆火内郁；而日晡所发潮热，此则为典型之阳明内实征象。如此少阳阳明同病，治宜和解攻下，如前所言之大柴胡汤，即为的当之剂，服之即可诸症悉除。而今反见下利，与病机相悖，则说明别有原故。自“此本柴胡证”至“此非其治也”，紧承前文讨论下利成因。通过追索病史，方知误下于前，而利发于后。少阳而兼里实，不得独任攻下，而宜和解通泄并举。医者不明其理，因其潮热便闭(不得利)而误用丸药冀去其结，反因药力性缓留中，徒伤正气，而实邪仍然结聚不去，是以虽利而微，此治法方药之误也。后文明确诊断并拟定先表后里之治疗方案。下后虽利而潮热未除，说明里实仍在；胸胁满而呕等少阳症象未变，更因其误下致利，正气已然受损，和解攻下之法虽属正治，仍当虑其峻烈之性，故宜乎谨慎从事，先以小柴胡汤和解少阳。设若服后枢机运转，气机宣畅，则可能表里之邪尽解，而不必再行和解攻下之法。若服后少阳之邪稍退，而阳明燥实不除，则宜仿大柴胡法，稍变其制以求顾护正气，如此而主之以柴胡加芒硝汤。条则承上文阐述太阳表邪有内转阳明而未涉少阳者，二者之病程、病情相似，故宜仔细辨别。太阳表证不解，日久必致邪气内传，而内传之途，或入少阳，或犯阳明，甚则径至三阴，则每因人体阴阳盛衰、邪气轻重及性质、以及医护措施当否而定。今病已十余日，而见潮热谵语、小便自利等症，并未出现胸胁苦满、往来寒热等象，表明邪气内转阳明，而与少阳枢机无关。阳明内实，当有大便硬结闭塞不通之症，却反见下利，是与病机不合，必有所因。追索病源．此与前条下利之因相同，仍属下法用之不当所致。若下利属里虚寒，脉象应随之而变，微弱无力，并伴肢厥恶寒等症。今虽下利，而脉象仍沉实有力，且兼谵语潮热，是误下而病机未变，治宜缓下热结，主以调胃承气汤。二条所论皆是太阳表证日久内传，而见潮热之症，皆因误下而见下利之象；惟条是病在少阳而兼涉阳明，条是病转阳明而与少阳无关，病象相似而病机有异，是以治法方药各自不同，必须细心鉴别，方不致误。[选注]程郊倩：胸胁满而呕，日晡所发潮热，此伤寒十三日不解之本证也。本证经而兼腑，自是大柴胡，能以大柴胡下之，本证且罢，何有于已而之下利?乃医不以柴胡之辛寒下，而以丸药之热毒下，虽有所去，而热以益热，复还留中而为实。所以下利自下利，而潮热仍潮热。盖邪热不杀谷，而逼液下行，谓之热利是也。潮热者，实也，恐后人疑攻后之利为虚，故复指潮热以证之。此实得之攻后，．究竟非胃实，不过热邪搏结而成，只须于小柴胡汤外，后但加芒硝一洗涤之，以从前已有所去，大黄等并不可用，盖节制之兵也。((伤寒论后条辨．太阳病脉证篇))钱天来：十三日不解，胸胁满而呕，则邪传少阳矣；日晡所发潮热，邪气又入阳明矣；已而微利者，因误下而胃虚邪陷所致也。此等胸胁满而呕者，本柴胡证，因少阳半表之邪未解，邪持表里之间，故下之而不得利。今反利者，知庸医不察表里，以丸药下之耳，盖丸药但能攻里而不能解表故也。以两经兼证，舍少阳之半表不治，而仅攻阳明之里邪，致胃气一虚，少阳之邪并陷入里而反下利，非其治也。前所谓潮热者，胃实也。胃邪虽实，奈少阳半表之邪未去，当先用小柴胡汤以解外邪，然后再以柴胡汤加入芒硝下之，则胃中之热邪亦解，所谓胃和则愈也。然有潮热胃实之证，仍留人参而不去者，以少阳本属虚邪，又以十三日之久，元气自耗，更因误下之虚，故虽加泻实之芒硝，而人参不去也(伤寒溯源集。少阳全篇)医宗金鉴)：凡伤寒过经不解，热邪转属胃腑者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸胁满而呕，曰晡所发潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反利者，询之为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小柴胡汤以解少阳之外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下，惟欲其软坚润燥耳!是又下中兼和之意也。((医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注。少阳全篇))丹波元坚：此证既是兼里，乃似宜早从大柴胡双解之法，而先用小柴胡者，盖以丸药误下，不欲续以快药，仍姑清和，以待胃安也。且其下利，故壅实轻于大柴胡证，而燥结则有甚，是以不藉大黄之破实，而殊取芒硝之软坚矣。((伤寒论述义。述少阳病))陆渊雷：伤寒十三日不解，其证为胸胁满而呕，日晡所发潮热，且微下利，此本大柴胡证，以其潮热，故当下之。伤寒用下剂而适宜，则畅利二三次后，热解而利亦自止。今下之，始则不得利，继乃微利不止者，知前医所用下剂，是丸药而非汤药，下法不适宜故也。下法不适，则热毒自在，故利虽不止，而潮热之实证，依然未除，是当消息复下之。但以其呕多，故先宜小柴胡解外。此外字，指少阳，对潮热为里实而言。又以曾经丸药峻下，不宜再与大柴胡，故用柴胡加芒硝汤主之。经文但云柴胡证，知是大柴胡者，以其本有潮热证，且承前条而言也。((伤寒论今释。卷三))[评述]诸家对条的认识基本一致，阐论皆较平允可从。误下之先为大柴胡证，而下后虽病机证情基本未变，却不宜用大柴胡汤，而惟宜小柴胡加芒硝，丹波氏在病机细微处释义精当，值得重视；而钱氏则具体阐述了本方人参留用之理，凡此皆对临床鉴别分析本证与大柴胡证颇具参考价值。[治法]和解少阳，兼以软坚泄热。[方药]柴胡加芒硝汤方。[方义]本方药味组成是以小柴胡汤为基础，但加芒硝而已；然就其剂量而言，则非小柴胡原方，乃仅用其原量之1／3，加芒硝2两。其组方意义体现为小柴胡和解少阳而运转枢机，芒硝软坚泄热以去其阳明实邪，诸药合用，共奏和解泄热之功，而有大柴胡之意。从方药组成分析，大柴胡方用大黄、枳实、芍药，而去人参、甘草，其泻热通腑之力较强。而本方不用大黄、枳、芍，仅加轻量之芒硝，重在软坚润燥，而其破结去壅之力则较大柴胡相去甚远；且更用参草，而具扶养正气之功。若大柴胡汤有小承气之意，则本方更似调胃承气之制。而其剂量较轻，则和解泄热之力，不足与大柴胡比肩，可用于大柴胡证之体虚者。[方论选]吕样村：小柴胡汤原方加芒硝，而分两较轻，盖潮热固为内热之候，但其人业已微利，是里气已通，特因下不如法，故腑邪未解，则无取大柴胡之峻攻；其柴胡证之未罢者，亦已先用小柴胡汤以解外，此更无须柴胡之全剂，故复减约其分两，而但加芒硝微通其滞，此剂之最轻者。张令韶谓当用大柴胡汤加芒硝，与经旨大悖矣。((伤寒寻源．下集))王晋三：芒硝治久热胃闭，少阳热已入胃而犹潮热、胁满者，则热在胃而证未离少阳，治亦仍用柴胡，但加芒硝以涤胃热，仍从少阳之枢外出，使其中外无遗，乃为合法。钱塘张锡驹云：应以大柴胡加芒硝，其理亦通，姑志之。(绛雪园古方选注。和剂))陈恭溥：柴胡加芒硝汤，转枢达外、兼清内热之方也。凡病宜枢转、中有留热者宜之。…夫胸胁满而呕，小柴胡证也。至于潮热而利，岂小柴胡所能治哉!其所以潮热微利者，内必有留中之热也，故曰丸下非其治。虽然欲其枢转，从胸胁以外达，则小柴胡所必不免；其潮热微利，以此方去其留中之物可也。独小其制而不再煮者，为先服小柴胡汤故也。((伤寒论章句。卷六))[点评]本方配伍意义较为明晰，故诸家所释多无分歧，惟王氏引张氏云：“主大柴胡加芒硝”，其理亦通”未免有悖经旨，故李培医院校教学参考丛书伤寒论)就此评曰：“盖大柴胡加芒硝者，方中有大黄、芒硝、枳实，已初具大承气汤意，与本证下后微利不符，斯不可取也。”参阅有关本证的病机分析，如钱氏、程氏、丹波氏等家所述，则张氏之误明矣。至于柴胡汤小其制，吕氏、陈氏均认为是因先已服小柴胡汤之故，其说虽可通，但究其根本，其剂量之减裁必是据病势、病情而定，而不限于服小柴胡之已未。[临床应用](I)后世医家对本方的应用1)(方极)：柴胡加芒硝汤，治小柴胡汤证，而苦满难解者。2)(类聚方)：本方治小柴胡汤证，而有坚块者。3)方机)：小柴胡汤证，若潮热不去，大便不通者，柴胡加芒硝汤主之。(2)现代应用本方组方意义与大柴胡汤大同小异，因而现代临床多偏重于大柴胡汤的化裁应用，而于本方运用较少，可将大柴胡汤的有关内容，作为本方现代应用的参考。(3)医案选录1)少阳阳明合病。李某，男，65岁。左胸不适，灼热感，胸闷气短，活动后明显，医院诊断为心肌梗死，经住院治疗1月，度过危险期，但胸闷等症状不见好转，因请中医会诊。近症：左胸灼热，憋气，时头胀，寒热往来，口腔上部肿疼，心下痞满，口苦咽干，纳差，大便于结，失眠，苔黄，脉弦细。证属少阳阳明合病，为小柴胡加芒硝汤的适应证。柴胡18g，半夏、芒硝(分冲)各15g，黄芩、栀子、党参、生姜各lOg，炙甘草6g，大枣4枚。服6剂，诸症好转。因感冒咳嗽来诊，与半夏厚朴汤加瓜蒌遂安。(经方传真。柴胡汤类方))按：本案往来寒热、胸闷心下痞、口苦咽干而脉弦细，少阳症象显然；大便干结、口腔肿痛、苔黄，则属里热胃实之兆。故断为少阳阳明合病，而予柴胡加芒硝汤和解泄热。别增山栀一味，既达肝胆而解少阳之邪，复入心胃以肃阳明热毒，一箭双雕，为化用经方之妙手。其不用大柴胡者，实因老年久病之体，不堪枳、黄之峻烈也。2)热入血室。郑某，女，29岁。患者因月经来潮忽然中止，初起发热恶寒，继即寒热往来，傍晚发热更甚，并自言乱语，天亮时出汗，汗后热退，又复恶寒。口苦咽干，目眩目赤，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲饮食，神倦，9天不大便。经某医疗室血液检查，疟原虫阳性，诊为疟疾，按疟疾治疗无效。追询病史，云结婚多年，未曾生育；月经不正常，一般都是推迟，3—4月来潮1次，经期甚短，量少，继即恶寒发热，虽经服药治疗，但未能根治。苔白，脉象弦数。处方：黄芩、半夏、柴胡、党参、生姜、芒硝(另冲)各9g，炙甘草6g，大枣6枚，加清水2杯，煎取半杯，顿服。当日上午10时服药，下午4时许通下燥屎，所有症状解除。嘱常服当归流浸膏，月经恢复正常，至今4年未发，并生育2女。((伤寒论方医案选编．和解少阳类方))按：本案患者素有气血失调之病史，更因外感疟邪，内犯少阳半表半里之地，适逢经期而邪热乘虚内扰血室，故而于寒热往来、胸胁苦满之外，更见血热扰心之乱语多言、暮热早凉等症，其属热入血室，确然无疑。热入血室之证，多以小柴胡佐血药治之，今患者大便闭结不通已9天，此时若不以下药泄之，惟期以和血清解之品，则血室之邪终难得解，故以柴胡加芒硝汤和泄之，获效自在意料中。3)少阳病兼阳明里实误下(腹泻)。陈某，女，西安国棉六厂工人，医院住院号：号0得伤寒十数日不解，在六厂卫生所打针不效，又误服丸药泻之，仍不愈。患者往来寒热，胸胁满闷，下午发热更甚，下利青水，口苦目眩，先服小柴胡汤2剂，服后热退，惟下午潮热，据(伤寒论)第条，用此汤(柴胡加芒硝汤)，服后大便通畅，下干黑屎六、七枚，诸症减轻．后以小柴胡汤去黄芩加白芍、桂枝，1剂服后病愈出院。((伤寒论医案集。柴胡加芒硝汤))按：本案临床症象典型，几似原文所述之翻版，录此以资参考。惟临床所见，不典型者恒多而典型者较少，学者只要紧扣病机，辨明病势，则可灵活运用，冀收桴鼓之效。[按语]本方仲景用治少阳兼阳明里实而正气略亏者，与大柴胡汤相较，重在软坚润燥，而破结通泻之力较弱。后世医家因其功用与大柴胡相似，对其应用较少，然本方仍不失为治大柴胡证而体弱者之良方。[现代研究]有关本方及证候的现代研究，目前尚未见报道，可参阅大、小柴胡汤证的相关内容。
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