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中医学认为便秘为大肠积热、气滞、寒凝、阴阳气血亏虚，使大肠的传导功能失常所致。所以临床方药中，多为通腑泄热，润肠通便之品，常伍以理气解郁，温化寒凝，补益气血，滋阴生津之属。并且在治疗思路上还体现了五脏对大肠传导功能的调节作用，所谓“魄门亦为五脏使”。

根据上述理论，便秘的辨证论治可概括为三个方面：“积热”、“肝郁”、“正虚”(气虚+血虚)。

据此分为三个方面：一个偏热型的，一个偏湿型的，一个偏虚型的。虚型里头包括气虚型的、血虚型的两类。

先讲热型，热型大便来说好分，除了大便秘结以外，他的脉象来说，一般弦滑有力，舌有可能偏红或者是舌苔偏厚，但是也可能舌苔正常。先不管舌脉象，关键要看大便。

我治疗便秘病，在诊断上，习惯问这个大便臭不臭，这是临床上一个很关键的鉴别要点。俗话说“热则臭，寒则腥"。你就问他臭不臭，只要有大便臭，我可以告诉你，那他就是热型。偏热对大便干燥来说，一般就是肠道津液少，大便蠕动慢。这就跟用船渡河一样，河道里没有水，船就行不动了，这水少是由于干旱造成的，太阳把它烤干了，就像一个炉子一样把锅里的水煮干了，对不对，那你解决这样的便秘，怎么办?不能光用泻药，要解决根本原因。就是要先清热，再用些润肠的药，增液行舟。调胃承气汤就是一个很好的方子。大黄、甘草、芒硝三味药。大黄清热通下，芒硝润肠散结，甘草解毒和胃，既简单又实用。

临床上我除了喜欢用调胃承气汤外，还喜欢用大柴胡汤。这也是治热型便秘的一个有效方，大柴胡汤和小柴胡汤的区别就是，小柴胡是扶正祛那，大柴胡汤是驱邪护正。以攻邪为主。

对于小柴胡汤的认识，我和大家理解的可能不一样。我认为小柴胡汤从结构上讲分三个方面，柴胡和黄芩这是一组，就是清热的，就是解决热的问题。半夏、生姜这一组，和胃降逆，就是解决呕吐上逆的，参、草、枣这是一组，是扶正护胃的。就这么三组，弄清了，你就好弄了。

热突出加大柴胡、黄芩，胃不降加大半夏、生姜，气虚乏力加大参、草、枣。就这么简单。大柴胡汤呢，也一样。柴胡、黄芩清热，通行三焦，半夏、生姜和胃降逆，枳实、白芍、大黄行气调下。这样理解，一清二楚，好记好用。所以说大家在学方剂的时候，不要仅仅笼统的去掌握主要功效。我觉得你应该把方剂按结构来分去掌握，这个方法是我和原来陕西中医学院有一个王正宇教授学的，已经去世了。他是教方剂学的，很有水平。我不赞成按歌诀记这个方子，这方法不科学，记多了容易乱，我也记不住几个。但是按结构记方子，就不一样了，记住了就不容易忘，而且还容易用，包括大的方子，我一般都是按结构来记，临床上很好使，比如说小柴胡汤我就可以用三组来记，大柴胡汤把参、草一换，改为大黄、枳实、白芍，就有了清热泻下的作用。这是穿插讲点学方剂的技巧和经验。

关于治疗热秘我举一个例子。

郭某，男，5岁。由于长期爱吃辛热厚味，少食蔬菜水果，以致胃肠积热，经常便秘，三五天解一次大便，干如羊屎。一日，该患儿，感冒发高烧，咳嗽有痰，肚子疼，西药护彤一吃就退，过后又烧，打抗生素也解决不了，已经持续了一周了。经熟人介绍找到我用中医解决。我一看，典型的阳明少阳合证。肺与大肠相表里，通肠泄便，腑气一通，热邪就会撤去。

大柴胡汤加减柴胡30g、黄芩15g、清半夏10g、党参10g、枳实15g、白芍30g、生大黄(后下)10g、芒硝(药熬好化入)10g、大枣6g、金荞麦15g、鱼腥草30g。

3剂。水煎服。每日3次。

这个病用中医来看就是典型的阳明少阳合证，因为他有发热加大便秘结，那就是是阳明证。再加上就是说一会热，一会不热，就是往来寒热嘛。便秘导致内热。我认为腑气一通，热邪就解决了。所以我给他开的就是大柴胡汤。你看这个小孩不大，5岁，你看我开的量，不算小，不用害怕。我说过，有是证用是药，有是证用是方。只要有这个证，就可以大胆地用。柴胡30g，黄芩15g，我就是为了要清热，刚才在分析小柴胡汤时我解释过了。因为他烧到了39C、40C，不用大量能行吗?小柴胡汤原方中柴胡是半斤，就是8两，现在折合将近g，柴胡很重要的作用就是解热，那我在这里头就是用它解热，同时，柴胡从《神农本草经》里也可以看到，它有通利三焦的作用。小孩外感发热很常见，只要是兼有大便秘结，就可以按积热处理。小孩处于生长期，一般多为阳有余，阴不足，发病多为阳气盛。这是特点，临床上要注意解决便秘。便秘一解决，其他问题就会迎刃而解。

平时大便秘结的人，只要能吃能睡，精神气足，脉象洪滑有力，舌质微红，若厚腻或不厚腻，都可以用通腑泻下的办法，大承气汤、大柴胡汤均可以解决。简单的还可以用一味大黄。

就着这个例子，我要说说柴胡这个药，现在药房的柴胡不太好使，形状是细枝和叶子，实际上真正的柴胡用的是柴胡根，细枝的柴胡力量太弱了，用30g、50g，还赶不上它根的10g,所以有条件的话，我建议你们还是用柴胡根，我临床上很爱用柴胡，少量的疏肝，三五克就行，大量的清热，一定要超过30g。

方中的半复，就是让胃气下行，它有降胃气的作用。它可以配着使，不光寒症能用，热证也可以用，配一些凉药就行了，就是充分利用半夏的降逆下行的作用。

再说党参，这个东西和人参不是一回事，不能完全替代。党参属于桔梗科的，人参属于五加皮科的，我们学中医要懂点药理学，要懂点现代科学。桔梗科的植物有排毒的作用，补益的作用很小。所以在这里我不用人参用党参，就取它的排毒消炎功效。这就跟我在临床上治疗癌症疼痛者，我喜欢用延胡索和夏天无，过去是用罂粟壳，现在罂粟壳不好买了，我就用夏天无代替。那我为什么要用夏天无呢?夏天无是治中风后遗症、活血的呀，这我是从书上看到的，夏天无是属于罂粟科的，既然是同一属科的就应该具有同等的功效，认识到这一点，你就可以往一块儿归，在临床上验证，就可以用，效果还是不错的。这就是我用党参代替人参的道理所在。同科属性的东西，桔梗我们知道有排毒的功能，能治上焦很多病，咳嗽，咽痛啊。但它并没有升阳的作用，它实际上就是排毒排脓的作用。能治上部的疾病就是有升阳的作用吗?不是这回事。......

再看枳实、白芍、大黄这几味药，都是大柴胡汤中的关键药，白芍用大量以后，《伤寒论》里讲到有微泻的作用。大黄这个药也不是一个专门的泻药，它有泻下的作用，但是大量的用还有活血祛瘀的作用，这一点也要了解。你要想泻下，大黄必须后下，如果同时和其他药一块下，一般初次可能有效，以后就会越用大便越干，不管是用20g、30g,反而大便更干。这一点要注意。所以我用生大黄10g、芒硝10g、一般是后下的。芒硝这个药好使，就是把肠道外边的水，能逼到肠道里，本身大便就干，水被逼到肠里头干，大便就不会干了。肠里头渗水，就像我们给河道里注水一样，注水足了船就能浮起来了。这就是芒硝的作用。枳实就是动力药，不说了，大家都明白。

这里头的金荞麦、鱼腥草加上黄芩，是一个药对，专治肺热和肺炎。这三个药是比较好使的，因为它发热，咳嗽，还有痰，西医叫上呼吸道感染，中医叫肺热。所以我考虑就把这三个药(金荞麦、鱼腥草、黄芩)加进去，因为是小孩我用的是15g，大人我一般都是30g(黄芩30g，鱼腥草30g，金荞麦30g）。就这样给他开了三剂药，一剂药后大便通，一日三、四次。大便一通，腑气一通，热就解了。三剂药以后也不发热了，也不咳嗽了。那以后我就告诉他，先用点米粥吃一段时间，吃一段再改变他的饮食习惯。因为刚才讲了他是一个爱吃肉，不爱吃蔬菜水果的孩子。可以让这个小孩儿适当的慢慢锻炼，吃点水果青菜，现在这孩子也有七八岁了，自从那次治好以后，这几年就没有找过我，孩子他爸说现在发育很好，很正常。（摘自《临证传奇》中医消化病实战巡讲录）