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产后发热辨仔细瘀毒外感与血虚
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。如产后一二天内，由于阴血骤虚，阳气易浮，常有轻微发热而无其他症状者，属正常生理理象。“产后发热”早见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》，嗣后，历代医家对本病的病因病机及辨证治疗均有论述，如《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“产后发热之故，非止一端。”指出本病可由外感、瘀血、血虚、伤食、蒸乳等所致，颇合临床实际。《沈氏女科辑要笺正》对本病的治则，提出“不可妄投发散”、“不可过于滋腻”，实为经验之谈。
本病的病因病机，主要是产时感染邪毒，正邪交争；产后阴血骤虚，阳易浮散；元气亏虚易感外邪；或瘀血内阻，壅遏气机而致。临床常见者有感染邪毒发热，血瘀发热，外感发热，血虚发热等。
1、感染邪毒：由于分娩时的产伤和出血，元气受损；或护理不慎，邪毒乘虚侵入胞中，漫延全身，正邪交争，致令发热。
2、血瘀：产后恶露不畅，瘀血停滞，阻碍气机，营卫失调，故令发热。
3、外感：产后失血伤气，百脉空虚，腠理不密，卫外之阳不固，以致风、寒、暑、热之邪，乘虚袭人，营卫不和，因而发热。
4、血虚：由于产时或产后失血过多，阴血暴虚，阳无所附，以致阳浮于外而发热。
感染邪毒发热，因热毒炽盛，直犯胞中，传变迅速，症情危重，治不及时，可致热入营血。热陷心包，或虚脱等危候。
本病的诊断主要依据发热见于产褥期，尤以新产后为多见，常伴有恶露异常，或小腹疼痛等。但产褥期发热，尚可由产后伤食、蒸乳或内外各科疾病所致，如痢疾、疟疾、肠痈等。临症时务需详参四诊，结合必要的检查，予以鉴别。
产后发热，病因不同，症状各异。若发热恶寒，伴小腹疼痛，拒按，恶露有臭气，则为感染邪毒。若高热神昏，惊厥，属产后发热危重症。寒热时作，恶露量少，小腹拒按，为血瘀发热。恶寒发热，肢体疼痛，咳嗽流涕，为外感发热。炎热季节，身热多汗，口渴心烦，体倦少气，为中暑发热。产后失血过多，微热自汗，为血虚发热。
产后发热的治疗，应以调气血、和营卫为主。产后诚多虚证，不宜过于发表攻里，但又不可不问证情，片面强调补虚，而忽视外感和里实之证，致犯虚虚实实之戒。
1、感染邪毒
高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有臭气，烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结。舌红苔黄，脉数有力。
感染邪毒，直犯胞宫，正邪交争急剧，故高热寒战。邪毒入胞，与瘀血相结，以致小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯有臭气。热盛于内，灼伤津液，故烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结。舌红苔黄，脉数有力，均为邪毒感染内热之征。
清热解毒，凉血化瘀。
解毒活血汤(《医林改错》)加银花、益母草。
连翘、葛根、柴胡、枳壳、当归、赤芍、生地、红花、桃仁、甘草。
方中连翘、葛根、柴胡、甘草清热解毒，升散退热；生地、赤芍、当归凉血和血；红花、桃仁活血化瘀；枳壳散结行滞；芍药配甘草缓急止痛。加银花、益母草，以增强其解毒祛瘀之功。
若小腹痛剧恶露不畅，有臭气，高热便秘者，此为热毒与瘀血互结胞中，治宜清热泻下逐瘀，方用大黄牡丹皮汤(《金匮要略》)加败酱草、红藤。
大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。
方中大黄、芒硝泻瘀热结聚，清热解毒，软坚散结；丹皮清热凉血；桃仁活血散瘀滞；冬瓜仁清湿热，排脓散结消痈。加红藤、败酱草，以增强其清热解毒之功。
若证见高热汗出，烦躁，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数，为邪已入营分而累及血分。治宜清营解毒，凉血养阴。方用清营汤(《温病条辨》)加紫地丁、红蚤休。
玄参、生地、麦冬、金银花、连翘、竹叶心、丹参、黄连、犀角。
方中玄参、生地、麦冬甘寒清热养阴；黄连、竹叶心、连翘、银花清心解毒；犀角咸寒清解营分之热毒；丹参活血散瘀，以防血与热结；加紫地丁、红蚤休，以增强其清热解毒之功。
若高热不退，神昏谵语，甚或昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数，为热入心包之象。治宜清心热养阴液及芳香开窍。方用清营汤(《温病条辨》)送服安宫牛黄丸(《温病条辨》)或紫雪丹(《和剂局方》)。
本型发热，势急症重，必要时中西医结合救治。同时注意加强护理，如取半坐卧位，以利恶露排出，注意营养，多饮水；高热者或以物理降温；保持外阴清洁，以及床边隔离，防止交叉感染等。
2、血瘀
寒热时作，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，口干不欲饮。舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。
由于产后恶露不下，或下亦甚少，以致瘀血内阻，营卫失调，故寒热时作。气机不畅，故恶露紫黯有块，少腹疼痛拒按。瘀血内阻，津液不得上承，故口干而不欲饮。舌紫黯，脉弦涩，亦为血瘀之征。
活血化瘀。
生化汤（当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草）加丹参、丹皮、益母草,以助其活血化瘀之力。瘀去则热自除。
3、外感
产后恶寒发热，头痛肢体疼痛，无汗，或咳嗽流涕。舌苔薄白，脉浮。
产后气血虚弱，卫外之阳不固，风寒乘虚侵袭，正邪交争，则恶寒发热。外邪入侵，首及太阳之表，太阳经脉络于头目项背，故头痛，肢体疼痛。腠理为寒邪所闭，则无汗，风寒之邪侵肺，肺气失宣，故咳嗽流涕。舌苔薄白，脉浮，均为风寒袭表之征。
养血祛风。
荆防四物汤(《医宗金鉴》)加苏叶。
荆芥、防风、川芎、当归、芍药、地黄。
方中四物汤养血，荆芥、防风祛风解表，加苏叶以蔬风散寒。方为养血祛风解表之剂。
若证见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口渴，微汗出或无汗，舌尖边红，苔薄白，脉浮数，为风热之邪，乘虚侵袭肺卫，卫气被遏，开阖失司所致。治宜辛凉解表，疏风清热，方用银翘散（《温病条辨》）。
金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、薄荷、桔梗、淡豆豉、甘草、芦根。
方中银花、连翘、清热解毒，轻宣透表；荆芥穗、薄荷、淡豆鼓辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草合用能解毒利咽散结，宣肺祛痰；竹叶、芦根甘凉轻清，清热生津止渴。共济疏散风热，清热解毒之功。
若证见往来寒热，口苦，咽干作呕，舌苔白润，脉弦者，为外邪客于少阳之半表半里，治宜和解表里，用小柴胡汤(《伤寒论》)。
柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、半夏、大枣。
方中柴胡散邪透表，使半表之邪得以外宣；黄芩除热清里，使半里之邪得以内撤；半夏降逆和中；人参、甘草补正和中以祛邪；生姜、大枣配甘草调和营卫。共奏和解少阳，补中扶正之功。
若产时正值炎热酷暑季节，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为感染暑热，气津两伤。治以清暑益气，养阴生津。方有清暑益气汤(《温热经纬》)。
洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。
方中西瓜翠衣清热解暑，洋参益气生津，荷梗、石斛、麦冬清热养阴生津，黄连、知母、竹叶清热解毒除烦，甘草、粳米益胃和中。全方俱有清暑益气，养阴生津的作用。
4、血虚
产后失血过多，身有微热，自汗，头晕目眩，心悸少寐，腹痛绵绵，手足麻木。舌淡红，苔薄，脉虚微数。
产后失血伤津，阴不敛阳，虚阳外浮，故身有微热自汗。血虚清窍失养，则头晕目眩。血不养心，则心悸失眠。胞脉失养，则腹痛绵绵。血虚不能濡养四肢，则手足麻木。舌淡红，苔薄，脉虚数，为血虚之征。
补益气血。
八珍汤(人参、白术、茯苓、甘草、当归、熟地、芍药、川芎)去川芎，加黄芪补气。
如午后热甚，两颧红赤，口渴喜冷饮，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔薄黄而干，脉细数者，为阴虚内热。治宜滋阴清热养血。方用加减一阴煎（生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草）加青蒿、鳖甲。
方中生地、白芍、麦冬滋阴养液；知母、地骨皮清火退热；熟地滋肾补血；甘草益气和中。加青蒿、鳖甲增其益阴退热之功。
此外，尚有伤食发热，由于产后饮食太过，证见发热，不思饮食，吞酸嗳腐，脘腹胀满。舌苔厚腻，脉濡滑。治宜健脾和胃，消导化滞。方用保和丸(《丹溪心法》)。
连翘、山楂(炒)、神曲(炒)、莱服子、制半夏、陈皮、茯苓，麦芽(炒)。
方中山楂、神曲、麦芽称“焦三仙”，善消一切饮食积滞；半夏、陈皮、茯苓消痰行滞，和胃健脾；食积易于化热，故以连翘清热散结。本方消导和胃，药性平和，故以保和名之。
《医宗金鉴·妇科心法要诀》：产后发热之故，非止一端，如饮食太过，胸满呕吐恶食者，则为伤食发热。
若早起劳动感受风寒，则为外感发热。若恶露不去，瘀血停留，则为瘀血发热。若去血过多，阴血不足，则为血虚发热。
《女科经纶》引吴蒙斋曰：新产后伤寒，不可轻易发汗，产时有伤力发热，有去血过多发热，有恶露不去发热，有三日蒸乳发热，有早起劳动，饮食停滞发热，状类伤寒，要在仔细详辨，切不可便发汗。大抵产后大血虚，汗之则变筋惕肉瞤，或郁冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非轻。
《沈氏女科辑要笺正》：新产发热，血虚而阳浮于外者居多，亦有头痛，此是虚阳升腾，不可误谓冒寒，妄投发散，以煽其焰，此惟潜阳摄纳，则气火平而热自已。如其瘀露未尽，稍参宣通，亦即泄降之意，必不可过填，反增其壅。感冒者，必有表证可辨，然亦不当妄事疏散，诸亡血虚家，不可发汗，先圣仪型，早已谆告诫。
某女，26岁，年5月10日初诊。
本人自述：产后10天，发热怕冷。患者面色苍白，略带淡黄，形体瘦弱，头痛眩晕，腰痠骨楚，心悸寐少。诊之舌质淡，苔薄白，脉浮细。
治法：补血驱风，用四物汤加荆芥、柴胡。
处方：川芎6g、归身10g、熟地10g、白芍10g、荆芥6g、柴胡10g、共3剂。二诊:服上方3剂后，病情好转，发热怕冷消除，再服3剂而愈。
因产流血过多，阴血不足，抵抗外邪之力不足，风邪乘虚而入，故治疗以四物汤补血，荆芥驱风，柴胡解热，合之达到补血、驱风、清热之作用。
某女、26岁。
时值季秋，于产后第4天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日即恶寒高热，无汗身楚恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出热不解，晚间体温达40.6℃(腋下)，家属急邀往视，情词恳切。诊其体肤，炕暯蒸热，而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘溲黄，舌质红，苔干黄，脉浮数有力。此风寒化热，内传气分，已成阳明经证，亟宜辛凉泻热，沃焚救涸。
处方：银花21g、生石膏30g(先煎)、竹叶6g、芥穗6g、花粉15g、白薇12g、党参9g、鲜石斛12g、当归9g、南红花5g、粉甘草6g、粳米一撮、煎汤代水
服1剂后，遍体透汗，形困神疲，沉沉入睡。次晨体温降至38.2℃，又一剂则府行2次，恶露增多，体温续降，大渴已减，腹痛顿除。惟头晕神疲，纳少口干，自汗低热，脉见细数。此余热不解，阴液为伤，再进清热滋阴，养血益胃法。
处方:菊花(后下)，白薇、沙参、麦冬、玉竹、秦当归各9g，银花15g，竹叶3g，红花6g，炒神曲15g，佛手片5g太子参、生牡蛎(先煎)各15g，予服两剂而愈，嘱进糜粥,“食养尽之”。
会议期间与北京妇科专家肖承棕（北京四大名医肖龙友之女),江苏省主委合影
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