概说
辨太阳病脉证并治下
太阳病的下篇，承上篇、中篇而来，和中篇是有联系的。中篇是讲到了太阳的腑证，太阳病传给少阳经的证候，到下篇太阳之邪还往哪传？表证的问题解决了，腑证的问题也解决了，往少阳传的问题也解决了，那么还往哪儿走啊？邪气还往哪一经，哪一个部位发展啊？
第一个内容，下篇就提出来结胸的问题。栀子豉汤证是太阳之邪由表陷胸，由表往里来先到了胸，热郁结了但是没有痰水一类的实质性的邪气，只是一个火热，所以就叫做虚烦。虚烦治疗用栀子豉汤，现在介绍的结胸，也是由太阳之表误下之后，或者说是不误下，表的邪热郁到胸了，从胸往下发展到心下，但是热邪和水液互相凝结，它就有一种实性的物质。实性物质是什么？就是水，是热与水结，这个病古人就叫结胸证。这个结胸证有不同的类型，有在上的，有在中的，有连及于下的，就有大结胸证、小结胸证、寒实结胸证。
第二个内容就是要介绍一些结胸的类似证。类似证就是像结胸，但是不是结胸，譬如脏结、太阳少阳并病、热入血室等证，这些证症状有点儿类似像结胸，所以张仲景把这些内容排在结胸证的后边，对比、鉴别、发挥，提高辨证论治的效率。
第三个内容就是继结胸以后，由于误下伤了脾胃的中焦之气。中焦之气受伤以后，阴阳升降就发生了紊乱，出现了心下痞。
第四个内容是太阳之邪传入阳明，热邪弥漫，充斥表里，还没有炼结成实的白虎汤证，白虎加人参汤证。中篇挂少阳，下篇挂阳明，以反映太阳表邪和少阳、阳明都是有联系的。
下篇50多条，主要就论这么四个方面的问题，希望大家掌握住要点，下边一看就是一目了然。它分四个重点。一个讲结胸，第二个讲类证，结胸的类证，第三个讲心下痞，第四个讲邪传阳明的白虎汤证。当然还有些别的条文，概括而谈，不能一条一条都说出来。
原文
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。C
问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
原文
何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。C
这一条张仲景的文法是用了问答的形式，还用结胸和脏结对比的形式来阐明结胸、脏结的特点以及二者的鉴别要点。这个结，脏结也好，结胸也好，就是凝结。就结胸而言，胸为阳，太阳之邪传于胸中，由胸往下到心下，因为它来路是从胸里进来的。胸就像一个门户，所以阳热之邪遇水凝结，就要出现疼痛，是一个实证。按之痛，一按着它就疼痛，为什么疼痛呢？因为它是个实证。
脏结，脏就是五脏，脏属阴，和胸不一样，胸居于上，脏居于内，脏居于里，脏是属阴的。如果寒邪、寒气和内脏之气互相凝结，寒邪不是热邪，结胸是热邪，脏结是寒邪。结胸热与水结，脏结是寒邪和脏器凝结，所以它也有疼痛。.何谓脏结？答曰：如结胸状.，也有疼痛，就像结胸的症状，实际上它不是结胸。这两个病机是不同的，结胸邪气是由胸到心下，连脏腑还都没进到。而脏结是里边的脏器和寒邪凝结，当然是脏器阳虚而被寒所凝结了。一个是实热之证，一个就是个虚寒之证。一个是在脏，一个是在胸的阳，这是不同的。但是这两个症状都有疼痛，脏结也有点儿像结胸的症状。
从脉象来看，寸脉浮，关脉沉名曰结胸。邪气是由表经胸入里，寸脉是浮的，这个浮言其来路；关脉是沉的，沉者是水也。古人说脉有的时候是以脉代病理，代病机。如阳浮而阴弱，阳浮者热自发，脉里代病机。《伤寒论》、《金匮要略》论脉都有这样一个体裁。总之，结胸的脉是见沉的，底下就说得很具体了，为什么还加个寸脉浮？寸是主胸，邪从胸向里发展而来，热与水结了所以加上一个寸脉浮。主要是在关脉沉，脉沉而紧，这才是热与水结的实证。下边第C条结胸三证，脉沉而紧，心下痛，接之石硬者，就具体化了。
开头说邪气从胸来，所以加上寸浮。何谓脏结？脏结的脉又是个什么脉？脏结的脉，因为也是太阳之邪误下之后，邪气由表入里，所以也带一个寸脉浮，寸脉浮是说它的来路。它的本质是什么？关脉小细沉紧，紧主寒结，小细就代表脏气的不足、正气虚衰。结胸关脉是沉紧的，是热与水结实证，脏结脉小细而沉紧，是正气不足、脏器虚寒。寸脉浮言其来路，都是由于误下之后，寒邪内结，一个是热，一个是寒，这是两个证脉上的不同了。
还有没有什么不同的？还有。结胸为实证，胸中结硬，一般食欲不太好；而脏结是个虚寒性的病，所以它的饮食如故，饮食还没受到很太大的影响。结胸饮食不好，因为它有热，胸膈以上有热，热在上所以不乐意吃东西。结胸大便有点儿秘结，而脏结是个虚寒证，所以时时下利，时时刻刻的就要拉稀。这反映一个是虚寒凝结，一个是实热凝结，有寒热虚实的不同。
从舌苔上看，是舌上白苔滑者难治。结胸舌头上发黄，热与水结有黄有热；脏结舌苔是舌上白苔，还很滑，反映阳气虚而阴寒凝结不化。寒邪凝结舌苔是白的，这是张仲景第一次论舌苔。反过来，结胸舌苔是白苔滑的吗？不是，是黄色而燥的舌苔。这个病难治，怎么难治？难治不等于不治，这个病还能治，但是比较困难，得费力量。因为它在里之阳不振，郁结之邪已深，就是从外边进来的凝结之邪已经很深了，深到什么程度？叫脏结，寒邪都结于五脏。这样，一个阳气不振。一个寒邪凝结又深，结邪非攻不去，寒邪的凝结非攻不去，而五脏又虚，又不可攻，故曰难治。
这一条是宾主的笔法，其实是论结胸的。何以见之？因为它底下就有结胸的治法了，有大陷胸汤啊，大陷胸丸等治法，脏结就不提了，没有什么治疗的方法，所以这一条的重点在论结胸。论结胸为什么把脏结给拉上？这好啊，这样写就比单纯写结胸意思更加突出，辨证观点就更加清晰，一有对比，才看出来寒、热、虚、实的特点。这叫假宾定主之法，用这个宾格来把主题的思想突出出来，是古代写文章的一种方法，问答式的。现在咱们学了《伤寒论》，它的文章到现在已经学了三个法了。一个是条文式的，就是一条一条写的；一个是四言联句，四言一句话，四个字到底；再一个是问答的方法。
原文
藏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。C
这一条承接上条，补述脏结的症状和治疗禁忌。脏结和结胸不一样。脏结无阳证，什么叫无阳啊？.脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢汤。..此无阳.指不是太阳的麻黄汤表实证。这个地方也是这个精神。脏结病要排除的问题：一个是无阳。什么无阳啊？不是阳虚，阳虚不能叫无阳，无阳指没有太阳的表证，就是说这个病不发热也不恶寒，和太阳无关的。
.不往来寒热.，又加个.不.字，.不往来寒热.和少阳经证也没有关系，不是六腑的病。.其人反静.，邪气在里，一般人都烦躁，因为里边有凝结，他还凝结，.反静.，这个人神气很安静，不乐意活动，没有烦躁，这个人也没有阳明证。没有阳经的问题，三阳经排除在外了，等于干姜附子汤.不呕不渴无表证者.，把三阳经都排除以外了，剩下的是什么病？六腑的阳证都排除在外了，这个病是脏结，和腑没有关系，是病发于阴，而不是病发于阳，脏的阳气虚而寒气凝结。
根据.舌上胎滑者.，就是上边说的.舌上白胎滑.，是阳虚而寒邪凝结不化，所以津液就凝结，苔就白滑。.不可攻也.，就是说是难治，上边说.白胎滑者难治.，现在说。.不可攻也.，继上文而说。虽然是脏结，肚子也疼得很厉害，是一个五脏气虚寒、阴寒凝，又不可以用攻下之法，就很困难了。寒邪凝结，非下不去啊，而阳气不振，脏气虚衰，正虚而邪实，所以.不可攻也.。
不能用攻下之药，那怎么办？张仲景也没有方。我查了些资料，有一些注家就提出了一个方子，就是理中汤加枳实。它有.时时下利，不欲饮食，脏气还凝结.啊，所以用理中汤先补太阴的中焦的阳气，固后天的阳气，加点儿枳实散散结。这是后世的医生的一个意见了，供大家参考了。脏结这个病很厉害，有的时候还抽，病因是.胁下素有痞，连带脐旁.，痛发能把男性的阴茎都抽进去，那个病还挺厉害，因为它寒邪凝结。这是上面这两条，阐发结胸和脏结的各自不同的症状、脉象和治疗。脏结不能攻，结胸非攻不可。
原文
病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，一作汗出，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。C
这一条介绍了结胸和心下痞的成因，也有一个结胸和心下痞对比的意思。.所以成缩胸者，以下之太早故也.是一个括弧句子，张仲景的自注之词。
.病发于阳.，发于阳经。什么叫.阳.？.发热恶寒，发于阳也.，比如在表的太阳病，是.病发于阳.。.而反下之.，为什么加个.反.啊？不应该下吧，.病发于阳.，病在表，又用泻下之法，这是错误的，造成什么问题？.热入.，在阳经里的邪化热入里了。怎么进来的？.而反下之.，一泻下，引贼入室，引邪入里，.因作结胸.。结胸证的成因，往往有误下而来的，由于误下之后，在表的邪热因之误下，而热入里，热与水结，构成结胸。
后边还讲心下痞，不是光结胸。结胸为实，心下痞为虚。.病发于阴，而反下之，因作痞.，.病发于阴.是病发于里。.阴.代表里，不是在阳、在表，而是在里。在里是不是都可以下？那要具体分析，在里有可下的，有不可下的。阳明燥热成实，可以泻下。如果不是燥热成实，甚至还有脾虚、虚寒，那就不能泻下。如果泻下，就犯错误，要伤了脾胃之气，.因作痞.，.因.就因为误下脾胃之虚，使脾胃的升降失调，就出现心下的痞塞的病。痞，就是气
塞，没有别的东西，就是气阻塞了。也可以说.痞者结也.，气凝结了，.痞者塞也，结也.，气堵住了。痞者是气痞，和结胸不一样。结胸是热与水结；痞，是由于误下，脾胃虚，升降失调，心下之气痞塞。.病发于阴，而反下之.，能不能说出一点儿理出来，举出点儿证啊？哪一条是.病发于阴，而反下之.？大家体会体会，也有注家给提出来了。说.太阴之为病，腹满而吐.，太阴之为病，肚子胀满而吐，.食不下.，吃不下东西，.自利益甚.，大便还腹泻，.时腹自痛.，有时候肚子还疼，这是太阴脾胃虚寒证，是病发于里，病发于阴。如果.而反下之，必胸下结硬.，胸下结硬就是心下痞、心下痞硬。这是一个。
第二个是少阳小柴胡汤证。小柴胡汤证虽然是阳经的病，但是已经半表半里。少阳病误下之后，出现半夏泻心汤证，心下痞那就是半夏泻心汤证啦，所以它这个.病发于阳，而反下之.，没加.热入.，头一个.病发于阳，而反下之，热入.有.热入.两个字，是有表热入了。这个病本来是在里证，还怎么.热入.啊，所以它没有.热入.两个字，而是伤了脾胃自身的阴阳之气升降失调，所以.因作痞也.。不是一个什么外邪的问题，是伤了脾胃之气了，所以它不加.热入.两个字。
.其所以成结胸者，以下之太早故也.，为什么构成结胸病？因为.下之太早.的缘故。结胸病非得要下，.一钱甘遂一升硝，六两大黄立颇疗.，甘遂、芒硝、大黄都是泻下的，非下不可，不下不能好。问题.以下之太早故也.大结胸证是应当下的，但是你下早了，就是成结胸了，因为它还是.病在阳.，还没完全解离胸中、心下，要是下得太早，邪气不入里了吗？就是.热入.，就.因作结胸.了。这样构成的是.继发性的结胸证.。
前面这三条，一个问答题，一个脏结，一个是结胸和心下痞，是下篇一个总的概论。
原文
结胸者，项亦强，如柔痓状。下之则和，宜大陷胸丸方。C
大陷胸丸方
结胸项强如柔痉下之则和大陷胸
半升杏葶硝八大杏仁熬黑再熬葶
大葶捣筛芒杏研和散取如弹丸用
别捣甘遂一钱匕白蜜二合水二升
顿服一升一宿下不下再服见下停
大黄半斤葶苈半升，熬芒硝半升杏仁半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效，禁如药法。
这一条讲结胸病的治疗和分类。.结胸者，项亦强.，项亦强(jiàng)也行，项亦强(qiáng)也行。.如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。.这一条是论结胸邪在高位的证治。结胸是热与水结，太阳之邪入到里边来，和里面的水互相凝结，就构成了结胸的病证，但是热和水结的部位有高、低的不同。.结胸者，项亦强.，结胸必然是心下硬满而痛，.项亦强.，脖子后边的项部也强硬啦，强到什么程度？是.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒.的那个.强.吗？不是，有点儿厉害，.如柔痓状.，就像柔痉。咱们这本叫.柔痓.，赵本叫.柔痉.，意思一样，就是痉病。痉病分两类，一种叫做刚痉，一种叫做柔痉。.痉病项强背反张.，是这个病的特点。.有汗为柔无汗刚.，有汗的叫做柔痉，没有汗的叫做刚痉。结胸，心下硬满疼痛，脖子发强，能仰而不能俯，同时还出汗，就像.柔痉状.那个样子，为什么这样？因为热与水结偏于上，结胸偏于上，影响项背的经脉，所以就能仰而不能俯。阳气已经内陷，偏于高位，热的蒸腾，所以就汗自出。
既然是热与水结，津液不运，颈背经脉失其所养，项背拘紧不和，说.下之则和.，得用这个大陷胸丸泻下热和水的凝结。.和.，也指.柔痉.的.痉.字而言的，因为痉，它不和了，因为痉是经脉聚集，.项亦强.了，.强.就是不和之貌，用了大陷胸丸把热和水给泻下去，津液能够流通畅达，经脉得其所养，项背就不强了，它就柔和了，心下的硬满疼痛也就好了。
大陷胸丸这个方子要求背下来。大陷胸丸以大陷胸汤为基础，大黄、芒硝、甘遂，这是大陷胸汤。大黄是苦寒的，能够泄热结。大黄和黄连、黄芩不同点在什么？因为它是能够泻下热的凝结，有破结的作用，所以它才能够荡涤肠胃，推陈致新。现在的问题是热与水结，所以用大黄以破热之结。芒硝是咸寒之药，有软坚化结的作用。因为热与水结的势力还是很牢固的，光有大黄还不行，还得要配上一个芒硝。大黄、芒硝这两味药是治邪热坚固凝结的，所以大承气汤要用，大陷胸汤、大陷胸丸也都用。甘遂是泻水邪的一个峻剂。.大戟芫花甘遂平.，这三个药对比之下，甘遂泻水的作用比其他的泻水药要峻烈。这三个药合在一起，相须相成，能够泄水热之凝结，荡涤水邪，排出体外，所以这三个药是大陷胸汤之方。
大陷胸丸以大陷胸汤的方子为基础，又加上了葶苈、杏仁，为什么加上这么两味药？因为它是水热凝结在高位，不是光心下啦，包括胸部、胸脯，甚至上至于项背，胸胁硬满疼痛、短气也是可能出现的，所以要利胸膈、泄肺气。肺气一利，胸膈之气一利，再加上大黄、芒硝、甘遂的攻逐，这样才能够使在上的水邪和水热荡涤无余。葶苈是泄肺的，杏仁是利肺的，利肺就是利胸，所以治胸中之水邪。大陷胸丸这个方子是个峻利之药，攻下的力量很峻。为什么？不峻利，你怎么能够下这个水热的凝结？
我们看一看它的剂量，学理法方药，一定要看剂量。.上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。.这些药，取如弹丸，弹是一种武器，打弹弓子那个丸，这么大一个弹丸，一回就是吃一个。捣甘遂末用一钱匕，然后还用.白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之.，它那个意思就像吃大陷胸丸的那个方法。.温.，药不能凉吃。一次把这个丸都吃下去，连汤带渣都吃下去。这个药是峻烈的，但是它的剂量又是比较小，充其量才一个弹丸那么大，甘遂就是一个钱匕。钱匕就是古代的一种衡量药的一个比尺，叫方寸匕。.白蜜二合.，加上白色的蜂蜜，蜜有白蜜，有黄蜜，这是白色的蜂蜜，.水二升，煮取一升，温顿服之.。从这来看，这个方子是个峻利之药，但是用量是比较小的，又加上这个甜药白蜜的火炼，甜就是缓，甘而缓之，它能够恋，使大黄、甘遂、芒硝泻下的作用而恋于上、缓其泻下，使泻下的作用不要太猛，不要太快，不要太急，所以是.一宿乃下.，过一个晚上它才能够泻下。
这就具备了以下几个意义：一个就是病在上，泻下而不可急。病在上，.项亦强，如柔痉状.，高位之邪，泻下太快了，就有遗邪于上的问题，邪气不能够彻底排泄出来。不能下得太快，药量要小，药量大了，下得就快；同时又加上白蜜，拖着它的劲，在上焦发挥泻下的作用，然后达到治疗的目的。中医治上焦病，往往就有这么个方法，加上点儿甘草，这不能加甘草，因为甘草反甘遂，所以用点儿白蜜，使它在上焦的作用的时间稍微长一点儿，治疗上焦的高位的水邪。.药虽峻而用在缓.，药是峻利的，而使用它的方法比较缓和。为什么？因为吃的量一个弹丸大，又加上白蜜，变峻攻为缓攻，是治疗上焦水热凝结的一个策略。.如不下.，因为剂量很小，如不下，.更服.，再吃，以下为度，.取下为效.，.下之则和.，下之了，这个病项背强就和了。这是治结胸病的第一个方子，叫做大陷胸丸。什么叫.陷胸.啊？这名字叫得很特别，这个.胸.啊；是高位有邪了，这时候治疗就.陷下以平之.，用.陷.字，是取它陷下高位之邪之义，以平邪气。
经典为基，临床为本
医路漫漫，初心不忘
坚持虽难，诸君为伴
张仲景六经辩证中顺序：太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴太阳病
阳明病
少阳病
太阴病
少阴病
厥阴病
