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扁圣书院的各位同学：
大家好！
先来看一下上节课给大家留下的两道思考题：
1、小明乘着时光机回到了年初，发现平时身体就比较虚弱的姥姥感染了新冠病毒，你认为下列哪个方子最适合治姥姥的病？A、九味羌活汤
B、麻黄附子细辛汤
C、人参败毒散
D、银翘散
2、金朝名医张元素用下列哪个药方，治好了牛气哄哄的刘河间的病，成为千古美谈？A、九味羌活汤
B、麻黄附子细辛汤
C、人参败毒散
D、银翘散
你答对了吗？上两周我们通过学习，解锁了《发表之剂》的八个阵法。分别是主攻寒邪的“麻黄汤阵”，主攻风邪的“桂枝汤阵”，主攻外感风寒、水气内停的“小青龙汤阵”，主攻表寒里热的“大青龙汤阵”，主攻风寒湿及内热并存的“九味羌活汤阵”，主攻阳虚外感的“麻黄附子细辛汤阵”，主攻正气不足外感风寒湿的“人参败毒散阵”，以及主攻风热感冒的“银翘散阵”。
这一周，我们开始翻越《汤头歌诀》的另一座高山：攻里之剂。
首先来搞明白一个概念：什么是里？
里是与表相对的，笼统来分，脏腑、气血都属于里的范畴。如果“里”中有垃圾不能及时排出，就会在身体上表现出各种不适症状，所以我们需要利用一些手段把淤积给通开，把垃圾通过大小便排出去。这就叫“攻里”。
大家还记不记得“发表之剂”又叫什么法？对的，汗法，是从皮表把外邪发出去。攻里之剂呢，也叫“下法”，是通过大小便把毒邪排出去。
我们选择的“攻里阵法”一共有六个：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、木香槟榔丸、枳实导滞丸和温脾汤。为了便于大家的理解和记忆，我们分作两周来解读和认识它们。
01
大承气汤
大承气汤用芒硝枳实厚朴大黄饶
救阴泻热功偏擅急下阳明有数条
张仲景老先生在遣方用药方面是非常了不起的，他极其善于抓牛鼻子，用药稳准狠，几味药就能起到出神入化的效果。上一单元的麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤，都是出自他的妙手神思。今天我们将要学习的大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，也都是他的杰作。
这几个方子妙在哪里呢？我们先分述、再综述。
大承气汤出山需要具备的条件是：阳明腑实证。
阳明经通常指我们的胃肠经，阳明腑实呢，就是胃肠道中被堵住了。为什么会堵住呢？因为我们身体各路郁积的邪热都汇集到了胃肠腑中，导致这里面太热了，像被火烤一样，食物残渣被烤成了燥屎，就是很硬的大便结块，粘黏在肠壁周围，或者堵在肠道中间，导致排泄困难。胃肠道是人体代谢的一条中枢要道，就好比我们家里的马桶被堵了，整个家里就会被浊气充满。浊气也会郁结形成“结核”，滞留在我们的胃脘部，造成痞硬、胀满。痞硬是什么感觉？正常我们的胃脘部按一按是柔软的，但大家不要刚吃饱饭去按啊，痞硬呢是用手按上去发板、发硬，有闷痛的感觉。这时候摸一摸病人的脉，一定是又数又实、快而有力的，同时小便一定是深黄色的。舌苔黄燥或者焦黑，有的会燥裂起刺。还会出现神昏谵语、发狂等。
阳明腑实证还有一个代表特征，让病人躺在床上，压一压肚脐旁边的天枢穴，一压病人就会条件反射地疼，会本能地拒绝被按，因为肚子里面有燥屎硬块，是实证，符合大承气汤阵法的使用条件。如果你按一按，病人反而觉得很舒服，那么肚子里面就是虚的，没有东西，这时候大承气汤是一定不能用的。
那么大承气汤如何来解决阳明腑实这道难题呢？我们看它一共有四个成员：大黄、芒硝、枳实、厚朴。大黄又叫大将军，威严肃穆，擅长陆地作战，对于胃肠道的糟粕有着秋风扫落叶一样的威力和速度。但大黄善于攻积却不善软坚，对肠壁上太过干燥、坚硬的污垢，就需要洗洁剂来帮助分解软化。芒硝味道咸寒，寒能泻火、咸能软坚，正好在这里起到洗洁剂的作用，帮助大黄一起把顽固的污垢清理的干干净净。
但大黄和芒硝的组合也有弱点，它们善于对付的有形垃圾，对浊气形成的痞硬胀满却无从下手。这时候怎么办呢？味道苦温的厚朴出场了，厚朴的药性和它的名字一样，又厚道又朴实，非常对脾胃的脾气，我们知道苦味是能降气的，厚朴正是用它温厚的力道，推动胃中的浊气下行，把胀满消除，同时增加胃肠蠕动。如果痞满情况较重，就重用厚朴，如果痞满较轻，则减轻厚朴的用量。枳实药性尖锐沉降，像一把小锤头，是破气小能手，能把抱成一团的浊气给分开。大黄和芒硝就像马桶冲水和清洁剂，能清洗刷除马桶内一切有形的垃圾。厚朴与枳实就像通马桶的皮搋子，用“气功”把浊气还有拥堵的热邪一股脑通下去，胃肠道疏通了，蠕动和代谢恢复正常，人的病自然也就好了。
急下阳明，意思就是能迅速通开胃肠道。所以大承气汤是“峻下”剂，大家记得这个词“峻下”。主要应对四个敌军：“痞、满、燥、实”。
教给大家对这首汤歌的一个趣味记忆：皇（大黄）后（厚朴）只是（枳实）笑（芒硝）
02小承气汤
小承气汤朴实黄谵狂痞硬上焦强
益以羌活名三化中风闭实可消详
一听“小承气汤”，就知道比大承气汤的力量要稍弱一筹。
小承气汤组合的成员是枳实、厚朴、大黄，比大承气汤少了一味芒硝。我们在上面讲了，芒硝是味道咸寒的，最擅长软坚化燥，既然用不到它，说明胃肠道中干结坚硬的垃圾不多，所以小承气汤阵法对付的敌军阵容中少了一个“燥”字。它主要应对的是“痞、满、实”。
在这个阵法中，大黄继续充当统帅的大任，它的用量也和大承气汤一样都是4两，就像冲马桶的用水，只有足够多足够有力，才能把肠腑中的垃圾清扫一空。枳实和厚朴仍然是一个破气，一个降气，分工协作把痞满的罪魁祸首浊气给清理排空。但由于少了燥邪这股势力，痞满的症状要比燥邪与实邪狼狈为奸时期轻得多，枳实和厚朴在这个阵法中也大减了用量。因此它属于“轻下”剂。
“益以羌活名三化，中风闭实可消详”的意思呢，就是在小承气汤的基础上加上羌活，就组成了“三化汤”，能够散风通便，让伤风之后二便不通这样的症状痊愈了。
03
调胃承气汤
调胃承气硝黄草甘缓微和将胃保
不用朴实伤上焦中焦燥实服之好
调胃承气汤组合中一共是三个成员：大黄、芒硝和甘草。
同学们比较一下，这个阵法比起大小承气汤，少了哪两味药呢？没错，就是枳实和厚朴，上面我们讲过，枳实和厚朴主要是应对浊气郁结，攻克“痞满”症状的。既然这两个成员没出现，说明调胃承气汤不需要解决浊气郁结的问题，只需要攻克“燥、实”两座堡垒即可。
大黄仍然在这里胜任将军，用量仍然是4两。芒硝协助它做好软化分解工作，并且用量比大承气汤中增了近一倍。二者同心协力把肠腑清理得干干净净。甘草味道甘平，颜色也是黄色，从五味和五色上来讲正好与脾胃同气相求，它出现在“调胃承气汤”阵法中，除了调和大黄与芒硝的峻烈之性，还能顾护胃气，保护脾胃不被大黄与芒硝锐利的锋芒所伤。所以调胃承气汤阵法整体比较柔缓，既能解决中焦燥实，还能不伤脾胃。属于“缓下”剂。
这里要提醒大家的是，在古方中三个承气汤里用到的大黄，都是经过酒洗的，因为大黄本身质地重浊，药性是向下降的，而酒的力量是上行的，能把大黄寒凉涤荡的药性带到上焦，把胸膈头面部的热邪一起泻下来，否则很可能下焦的热退了，上焦的热还在飘飘荡荡，引发目赤耳鸣、咽喉炎、脖子肿等问题。
这次的三个阵法比较容易理解，我们来综合比较一下：大承气汤是“峻下”，使用条件是四个：“痞、满、燥、实”。小承气汤是“轻下”，使用条件是三个“痞、满、实”。调胃承气汤是“缓下”，使用条件是两个“燥、实”。
好了同学们，大小承气汤和调胃承气汤的讲解就到这里了，照例给大家留下两道巩固题：
1、请根据你的理解，选出三个承气汤分别对应的成员、出场条件及特点。（多选）
成员
出场条件
特点
大承气汤
A大黄B芒硝C枳实D厚朴E甘草
A痞B满C燥D实
A缓下B轻下C峻下
小承气汤
A大黄B芒硝C枳实D厚朴E甘草
A痞B满C燥D实
A缓下B轻下C峻下
调胃承气汤
A大黄B芒硝C枳实D厚朴E甘草
A痞B满C燥D实
A缓下B轻下C峻下
2、明朝嘉靖皇帝非常喜欢服食丹药，还喜欢在大冬天穿单薄的宽袍大袖，很久之后的有一天他病了，出现食欲不振、便秘、狂躁、神昏、谵语等等症状，如果你是大夫，你认为下列三个汤头中，哪一个最不适合他？
A、大承气汤
B、小承气汤
C、调胃承气汤
希望大家一定认真做好复习，我们下节课再见咯！
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