阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙，去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火上一二沸，分温再服。得下，余勿服。

大黄四两(酒洗)厚朴二两(炙，去皮)枳实三枚(炙，大者)

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者—迟脉是不及的脉，一般不及的脉主虚、主寒之类的不足之病。阳明病汗出而不恶寒的外证都具备了，但是脉是迟的，里不会热结太甚（有时不及的脉也主有余，津液大伤，脉也迟）；

其身必重，短气—身重是外有湿，湿在人体组织，就感觉沉重（内有湿，则会短气、甚至心悸）；

腹满而喘—腹满而喘有里大实的实证类型，里实严重，压迫横膈膜，导致喘、满。但是这里的腹满而喘是里热上壅，同时胃有停饮导致的满喘；

‘虽汗出不恶寒者’的‘虽’是否定的语气，说明第一句的证候都是不可下的证候。阳明病脉迟，内里恐怕有虚。病传于里，若患者平素内里多饮多湿，若湿胜于热，则发生太阴病（腹痛、下利）；若热胜于湿，或汗多，或小便数，身体就不会沉重，则发生阳明病。这句描述的还是湿盛的身体沉重，所以内里不会结实严重，这个情况不可下。

有潮热者，此外欲解，可攻里也—潮热并不是日哺所的时候发生。潮说明热如潮水般来势汹汹，说明外已解，可攻里；

手足濈然汗出者，此大便已硬也—阳明病法多汗，手足也不断汗出，绵绵有汗，说明内里已大便燥结，这才能用大承气汤；

若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤—虽然汗多，但是不是来势汹汹的潮热，只是微发热，还有恶寒的表证，不能用承气汤攻下，应该用桂枝汤；

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下—没有潮热，只是腹胀满大便不通，只能用小承气汤，也不能尽剂。

芒硝祛热、软坚、通便，又潮热都要加芒硝；枳实、厚朴行气消胀，加大黄、芒硝，攻下力量极其峻猛，临床应用要慎重。故大承气汤治大热、大实、大满、大痛。临床应用时大黄9～12g，芒硝9～12g，枳实12～15g，厚朴12～15g。调胃承气汤比小承气汤通便力量强，小承气汤比调胃承气汤消胀力量强（郝万山教授总结：调胃承气汤以泻热为主，小承气汤以通便为主，大承气汤通便兼泻热）。

仲景的书辨证精髓在于方证上，既辨六经（表里阴阳），又辨八纲（寒热虚实）。胡老认为只有仲景的书辨证精细到位，就是方剂的适应症（方证相应），有是证用是方，后世医书都未达到此程度。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。

其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之—有潮热且是大便硬，才可以用大承气汤，大便硬是用大承气汤的前提条件，大便不应不可以用大承气汤；

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之—已经六七天不大便了，腹中是不是有燥屎，可以给病人小承气汤，小承气汤也是治疗，如果大便硬，用小承气汤不能攻下已硬的大便，只是会放屁而已，需用攻下力量强大的大承气汤；

若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也—如果不转矢气，大便就通了，而且是先硬后溏，用小承气汤就是正确的治疗，也就不必再用大承气汤了。如果大便初硬后溏的情况，误用了大承气汤则会攻伐太过，导致胃气虚衰而发生虚胀虚满；

欲饮水者，与水则哕—泻下过度，津液大伤，患者想喝水，但事实喝水就会由于胃气虚而打嗝；

其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也——如果服过小承气汤后，泻下了大便初硬后溏的这种大便，潮热也没有了，可是不久又发潮热，大便又变成初硬后溏的硬大便了，还应该用小承气汤。

胡老认为这段讲述的极好，讲大承气汤和小承气汤的细微差别。

夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。

直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

谵语是里实证尤其是阳明病的主要证候；如果患者极其虚衰，就会一句话反复没完没了的说。里实的谵语攻下就能治疗，虚到郑声，就不可攻了，必死无疑。

谵语也有死证，阳明的死证都是津液极其虚的情况下发生的。津液虚，精气不能荣于目，眼睛不能转动则为直视，再有气脱于上的喘满，就是死证；如果津液虚由阳证转为阴证，而发生下利，也是死证。

阳明实证容易治疗，需谨慎且大胆的使用大承气汤，若延误治疗至患者发生直视、喘满、下利的情况，就会导致患者死亡。后世医家见热证多用滋阴祛热的方法，就会发生直视、谵语、喘满、下利，该攻下时，需果断的攻下，若延误至邪实正衰，攻补两难的地步，患者多会死亡。

发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。

发汗多—指反复发汗；

重发汗者—指发汗量大；

亡其阳，谵语—指津液丧失，发汗最伤津液，由于大量津液丧失，胃中干燥，则发生谵语；

脉短者死—平脉上至寸口，下到尺中。脉短是指上不及寸，下不及尺，是血液、津液虚竭之像，必死无疑（个人认为在今天输液条件较好的情况下，应该不会发生死证）；

脉自和者不死—寸关尺三部脉还匀调，只是谵语不会有死证。

胡老曾遇到一糖尿病女患者，用白虎增液加人参类药物给与治疗，糖尿病很快得到控制。后医院治疗，反复服用阿司匹林类的发汗药，导致患者病情加重。胡老再见到患者时，她已因发汗过多而骨瘦如柴，脉浮而无力，脉还极数，胡老给与大剂量的白虎加人参汤，后因患者无钱买药而死亡。临床上流感、病毒性感冒的发热胡老多用小柴胡汤加石膏。古人发汗不会反复发汗，导致患者津液大失。

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