太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（） 　　桃核承气汤方 　　桃仁五十个（去皮尖，味甘平）桂枝二两（去皮，味辛热）大黄四两芒硝二两甘草二两（炙） 　　右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸。下火，先食温服五合，日三服，当微利。按传统说法，五苓散证称为太阳蓄水证，这条叫做太阳蓄血证，认为太阳经的热与膀胱的血结合。这个病也是从太阳病来的，热结膀胱，出现了其人如狂的情志症状，下血，这个下血指从大便出血，因为经过了消化道，血就不是鲜红色，而是咖啡色，大便干，但是因为有血液的润滑作用，排便并不困难，女性也可能像月经一样排出血。如果热与血结合的浅，病轻，这个血排出来了，也就好了。如果不能自己好，就要攻逐瘀血，但是如果外证没解外证解后才能攻下。外证解后，只是少腹急结，这个时候用桃核承气汤攻逐瘀血。这里面的症状描述，有些松散，我们认真看一下。”热结膀胱”这是有发热的症状，这个热不是表热，是瘀血引起的发热，热还挺重，要不然也不会用芒硝。“少腹急结”，膀胱只是个部位，就是指少腹，因为里面有瘀血阻滞，并且组织缺乏营养，所以拘急，“结”字还说明这个瘀血与大便结合在一起，腹诊可能会发现硬结的状况。“其人如狂”，瘀血中有毒素，发热，这些有毒物质影响脑神经，就有些狂躁的表现，但没到发狂的程度，而且“血自下”，血淤的还不严重，身体还有排出瘀血的能力。”其外不解者，尚未可攻，当先解外”，一般表里同病，里实的这种，都是先解表，后攻里。这里我们从另外一个角度说明这个问题。像这个桃核承气汤，不大可能患者原来就没病，得了太阳病后才有的瘀血，只是没有显露出来罢了。现在得了外感，我们现在看来，有病毒细菌之类的东西入侵，通过解表，这些东西就通过发汗排出体外。可是你要攻下，人体的体液就不往体表走了，随着泻下，就进入到了身体内部，所以变证百出。这个大概就是病毒细菌之类的进入到人体内部与原来不显的病灶结合，才有了这个病。如果不解外，就用桃核承气汤攻，除了伤正气，这个病毒细菌会不断的从这个通道传入，后面大陷胸汤证也是这个道理。祛瘀血、痰、水，经常有大黄，大黄这个药，用胡希恕先生的话讲，与下的药配伍就下水，与去淤的药配伍就下瘀血，与祛痰的药配伍就下痰，所以在这里，我们顺便也探讨一下这个机制。人体消化系统，主要就是胃肠这一块，有个天然的生理特点，与肌肉相比就是组织疏松，而且在身体占的比例还大。所以除了正常的生理功能外，像一个蓄水池，可以存储大量的血液与体液供人体备用。如果人体机能亢盛，消化系统血液充分，胃肠津液相对少，就容易形成阳明的里实热证。如果人体机能衰弱，体内的废水不容易排出，也会堆积到这里，就是太阴的虚寒证，腹满，容易呕吐与下利。消化系统除了吸收饮食的营养物质与水分外，还是人体非常重要的排泄器官，肺通过呼吸，可以排出些二氧化碳与水分，皮肤可以排出水分与无机盐，尿液主要排出水分与其他代谢产物。消化系统的除了排泄大便，也排出一些其他废物，与其他排泄通道相比，通过消化系统排泄废物有两个主要特点，一个是量大与快捷，像十枣汤祛水就是这个特点。另一个是他可以排出人体非常难以处理的废物，像瘀血，痰湿这种，在身体里面都是蛋白质，脂肪之类的东西，分子大，也容易积聚在一起，正常要通过肝的分解，才能排出去。而消化系统有个特别的地方是可以吸收这些大分子营养物质到血液的，反过来讲，这些废物也可通从血液渗出到消化系统直接排出去，这个通道平常是不开启的，但是在病理状态下，就可以排出一些废物，我们用药就可以打开这个通道，像桃核承气汤就是瘀血，肾病无尿的，也用这种方法排除毒素。其实下法还有一个用处，因为胃肠里面的血与津液运动起来了，全身的血与津液也会动起来，就会带动废水，瘀血，痰湿吸收，分解与排出循环过程。但是用下法，还需要辩证，大便稀这种不行，这说明消化系统这个通道是通的，大便不通畅时，才需要用下法将这个通道打开。回头我们看桃核承气汤就容易理解了，桃仁祛瘀血，调胃承气汤清阳明里实热，开通瘀血排出的通道。桂枝，胡希恕先生认为其人如狂，是淤热上冲，用桂枝将冲气。刘渡舟先生认为这个方子寒药多，用桂枝助阳气，都可以参考。我的看法是因为要祛淤，用桂枝加强心脏的力量，祛淤效果就加强了。预览时标签不可点