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大承气汤

（《伤寒论》）

01

组成＆用法

大黄酒洗，四两（12g）

厚朴去皮，炙，半斤（24g）

枳实炙，五枚（12g）

芒硝三合（9g）

古代用法：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

现代用法：水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝。

02

功用＆主治

峻下热结。

1.阳明腑实证。症见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出。舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2.热结旁流证。症见下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3.里实热证而见热厥、痉病、发狂者。

03

证治机理

本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞、腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通、频转矢气、脘腹痞满、腹痛拒按、按之硬、舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂、脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。

实热燥屎结于肠胃，热盛而津液急剧耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”、“急下存阴”之法。

“热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中津液从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法也。

邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故在四肢厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。

上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。

04

方解

君药-大黄：苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。

臣药-芒硝：咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。

芒硝、大黄：二者合用，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。

君药-厚朴：积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴在《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”

臣药-枳实：臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。

厚朴、枳实：二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”

四药合用，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。

本方泻下与行气并重，泻下以利行气，行气以助泻下，相辅相成，共成峻下热结之最佳配伍。

05

辨证要点

本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为峻下热结法之基础方，后世众多泻下类剂均由此方化裁而成。以数日不大便，脘腹胀满疼痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。

06

使用注意

原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。《伤寒来苏集》云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。

附方

1.小承气汤（《伤寒论》）

大黄四两，酒洗（12g）

厚朴二两，去皮，炙（6g）

枳实三枚大者，炙（9g）

以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮

之。若更衣者，勿服之。

轻下热结。

阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑数；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。

2.调胃承气汤（《伤寒论》）

大黄四两，去皮，清酒洗（12g）

甘草二两，炙（6g）

芒硝半升（12g）

以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

缓下热结。

阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数。

鉴别

相同点：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”，是寒下法中的代表方剂。三方均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。

不同点：

大承气汤：厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。

小承气汤：药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证。

调胃承气汤：用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，同一方剂的服法不同，功用、主治亦有所区别。

陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有力，力任无事。投大承气汤。目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣响，去燥屎若干，诸证脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（《续名医类案》）

按：本案由伤寒入里化热，邪热内扰神明，故见烦躁，发狂；邪热内结，阻遏阳气不能外达四肢而见四末冰冷。其大便二十日不行，表明积滞燥屎壅结肠胃，腑气不通。年虽高，但其脉尚有神，力任无事，可以用峻下热结之大承气汤通导大便，使燥屎从下而走，积滞消，腑气通，诸症除。

（思维导图请签收）

图片＆文案：中医通app

排版：雷鸿慧