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为了探讨膳食纤维（DF）对重症急性胰腺炎（SAP）患者肠内营养（EN）实施效果的影响，本研究通过对SAP患者临床资料的回顾性研究，分析了添加DF的EN配方对SAP患者EN支持效果的作用，现将结果报道如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择医院住院治疗的SAP患者的电子病历资料份，排除不符合本研究要求的SAP患者例。
纳入标准：(1)符合AP亚特兰大分类标准修订()中SAP诊断标准；(2)患者入院前或入院后未采取外科手术干预治疗；(3)患者均在入院后通过鼻空肠管实施EN。
排除标准：(1)治疗期间实施全胃肠外营养的患者；(2)治疗期间放弃治疗出院或转院的患者；(3)住院期间病例资料记录不全者；(4)年龄小于18岁、大于或等于80岁的患者；(5)妊娠性、自身免疫性、创伤性、暴发性SAP患者；(6)既往有慢性脏器功能障碍(如慢性肾功能不全、慢性心功能不全等)及有其他严重疾病史的患者。
最终纳入本研究的SAP患者92例，其中男61例，女31例；年龄22～74岁，平均(49.73±11.59)岁。根据患者实施EN的配方不同将纳入的92例SAP患者分为两组，单纯EN组(n=48)：其中男32例，女16例；胆源性病因23例(47.92%)，高脂血症性病因25例(52.08%)。添加了DF的EN组(EN+DF组，n=44)：其中男29例，女15例；胆源性病因21例(47.73%)，高脂血症性病因23例(52.27%)。
两组患者年龄、性别、病因、急性生理与慢性健康状况评分(APACHEII)、C反应蛋白(CRP)、腹胀情况(腹内压和肠鸣音)、实施EN前营养状况[血红蛋白(Hb)、淋巴细胞总数(TLC)、总蛋白、清蛋白、前清蛋白(PA)、视黄醇结合蛋白(RBP)]和开始实施EN的时间等比较，均差异无统计学意义(P0.05)，见表1。
1.2方法
1.2.1基础治疗
回顾病例资料，总结两组SAP患者采取的基础治疗措施包括，禁食水、胃肠减压、液体复苏、抗炎、抑酶、纠正水电解质紊乱和维护各脏器功能等，监测指标包括患者生命体征、腹内压、肠鸣音等，其中腹内压监测采用间接膀胱测压法。两组患者EN实施前均给予舒畅合剂鼻空肠管注入、大黄水灌肠、芒硝腹部湿热敷、甲硫酸新斯的明注射液足三里穴位注射等措施以促进胃肠道蠕动，为早期实施EN创造条件。
1.2.2EN实施方案
两组SAP患者生命体征相对平稳，血流动力学趋于稳定，肠鸣音开始恢复时，均通过鼻空肠管实施EN。EN组实施的EN为短肽型营养配方制剂，EN+DF组实施的EN制剂为该院临床营养科配制的短肽型复合EN配方制剂，其中加入了聚葡萄糖和菊粉等DF成分，两组EN制剂的能量密度均为1Kca1／mL。根据患者情况EN制剂从~mL／d开始给予，喂养速度从30mL／h开始(胃肠营养泵控制)，视患者耐受情况逐渐调整至80～mL／h。在实施EN时未满足热量需求的部分由肠外营养按照热氮比～：1进行补充。医生和营养师根据EN实施过程中患者的耐受程度对EN用量进行调整，直至达到目标能量。目标能量是根据欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)重症患者EN指南及SAP患者EN实施情况确定，本研究中当患者EN热量达到25Kcal·kg﹣1·d﹣1时，即达到目标能量。
1.2.3观察指标
观察的主要指标为患者EN达到目标能量的时间；其他指标包括回顾患者开始实施EN第1、4、7天的营养状况相关指标(Hb、TLC、总蛋白、清蛋白、PA、RBP)，EN实施相关并发症(腹胀、腹泻、便秘)的发生率及EN实施期间患者的大便情况[自行排便(自行排便是指不需要采取灌肠、开塞露纳肛等辅助手段自行解出大便)天数、每日排便次数等。
1.3统计学处理
所有数据均采用SPSS18.0软件进行分析。计量资料以`x±s表示，同时间点不同组间比较采用独立样本t检验，同组不同时间点比较采用配对t检验；计数资料以率表示，组间比较采用检验；不同组不同时间点数据比较采用重复测量，以P0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者EN目标能量达标时间
单纯EN、EN+DF组的目标能量达标时间分别为(8.19±1.65)、(5.75±1.56)d，两组比较差异有统计学意义(P0.05)。
2.2两组患者营养状况指标比较
与治疗前比较，两组患者实施EN后营养状况均有所改善，但两组间整体比较差异无统计学意义(P0.05)。患者实施EN第1、4、7天的营养状况相关指标Hb、TLC、总蛋白、清蛋白、PA、RBP水平，见表2。
2.3两组患者EN实施相关并发症比较
EN+DF组腹胀、腹泻、便秘的发生例数较EN组明显减少(P0.05)，见表3。
2.4两组患者EN实施期间排便情况比较
患者在实施EN7d内，EN+-DF组患者自行排便天数比单纯EN组多，自行排便情况较好；单纯EN组患者除正常排便外，腹泻和灌肠后排便较多，平均每日排便次数比EN+DF组患者多，两组患者比较均差异有统计学意义(P0.05)，见表4。
3、讨论
早期、合理地对SAP患者实施EN是该类患者综合治疗的重要组成部分。但由于SAP患者腹腔脏器炎症反应导致其腹内压增高或肠麻痹，极易出现胃肠功能障碍，制约患者早期EN的顺利实施。加之患者肠动力不足，在实施EN时可能会出现腹胀、腹泻、便秘等EN并发症，造成患者目标能量达标时间延长，甚至EN实施的中断。目前，对于SAP患者尚无确定的改善肠动力并能促进EN实施的EN配方。有研究报道，DF作为EN配方可以减轻腹泻、便秘等EN并发症的发生。DF根据其溶解性不同分为可溶性DF(SDF)和不溶性DF(IDF)]。其中SDF在结肠发酵产生二氧化碳、氢气等气体可直接刺激肠黏膜促进肠道蠕动，产生的丁酸、乙酸等短链脂肪酸(SCFA)则可直接作用于肠神经系统和肠道平滑肌来刺激肠道蠕动。有研究均证实，DF可以加快结肠传输、增加肠道内的SCFA、保护肠黏膜屏障、维持肠道菌群平衡、双向调节肠道动力。
本研究发现，EN液体中添加了DF的SAP患者，腹胀、腹泻、便秘的发生率比单纯EN组明显降低(P0.05)。同时，EN+DF组患者的自行排便情况也较单纯EN组好(P0.05)，体现在自行排便天数多和腹泻、便秘发生少。分析原因，可能与SDF的生理特性有关。当SAP患者肠蠕动频率过高时，SDF可以有效降低其蠕动频率，同时其发酵产生的SC-FA，能促进肠道对水电解质的吸收从而减少腹泻的发生；当SAP患者肠蠕动频率过低时，SDF又能促进肠蠕动，减少便秘。
本研究结果还显示，EN+DF组的目标能量达标时间比单纯EN组明显缩短(P0.05)，分析原因可能是因为添加DF的EN配方可以有效降低EN相关并发症的发生，尤其是腹胀的发生率大大降低(P0.05)，促使EN的实施更加顺利，目标能量达标时间更短。两组患者实施EN后营养状况均有所改善，但组间比较差异无统计学意义(P0.05)。
综上所述，SAP患者的EN液体中适当添加DF，可双向调节肠动力，减少EN相关并发症，缩短目标能量达标时间。此外，有文献报道，DF使用过量(40～50g／d)可能产生渗透性腹泻、胃肠道痉挛等副作用。本研究中DF添加的最大剂量未超过20g／a，但由于是回顾性研究病历资料中未发现关于DF不良反应的相关记录，同时患者在EN实施过程中腹内压、肠鸣音、营养状况的人体学测量指标及部分血液化验指标等也缺乏详细记录，因此要探究DF对SAP患者EN实施产生影响的可能机制，还有待进一步设计前瞻性临床随机对照试验进行观察研究。
原作者信息：
陈亭：陆军军医大学护理学院；西宁联医院普通外科
孙海岚、许红霞：医院野战外科研究所营养科
梁泽平、祁海峰：医院野战外科研究所重症医学科
朱京慈：陆军军医大学护理学院
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