《高建忠读方与用方》学习笔记

3半夏泻心汤

（一）医案一则

主诉：咽部不适—干、堵思考：下面脾胃虚寒，上面有热—虚热实热？能否用连理汤？半夏泻心汤？玄麦甘桔汤？是不是阴虚？有没有阴虚？能不能用养阴药？苦寒药？甘寒药？淡渗药？辛凉药？需不需要用凉药？用哪种凉药？这个病人在气分还是血分？四君子汤、六君子汤常作为治病的善后方。什么时候终于开出四、六君子汤，什么时候这个病快好了。表现为咽部气机升降障碍的原因是中焦气机升降障碍拓展：很多难治的皮肤病，收功时往往用半夏泻心汤。肾病，从中焦入手，不管蛋白尿、尿血，总之是局部气机升降出入障碍。无能为力去改变局部气机升降出入障碍时，能否先去改变中焦气机升降出入。抓住这个枢纽，让这个枢纽的气机升降出入正常，时间长了会影响到局部气机升降出入。理论上是可行的，实际操作时需要进一步调配。遇到难治病无法时，有时可退回到中焦。（二）半夏泻心汤伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之伤寒五六日，呕而发热：说明邪入少阳，应用柴胡剂治疗但前面医生没有认出少阳证，而按阳明治，用了下药“呕而发热”----阳明与少阳在此易混淆下了之后怎么办？①小柴胡证仍然在→用小柴胡汤，若大柴胡汤证在也可用大柴胡汤，但下之后大柴胡汤证的可能性不大，小柴胡汤证的可能性大。下之后证未变，有是证用是方，治从少阳，从太阳解。②柴胡证不在了，而表现为心下满而硬痛→大陷胸汤③只满，没有硬痛→为痞证→用半夏泻心汤整个伤寒论都在强调证走在哪，方药跟到哪用半夏泻心汤时柴胡证不在了，若柴胡证还在→不可用/不可单用半夏泻心汤半夏泻心汤的组成：除大枣外，半夏剂量最大，黄连剂量最小，其他等量痞→邪陷到上下焦之间，既不可以从外解也不可以从下解，只能辛开苦降拓展：此法与小柴胡汤的出表入里是一样的叶天士邪留连中焦时用温胆汤分消既不能从表治，也不能从里治，既不能从上治，也不能从下治，迫不得已只能表里分消，上下分消：半夏泻心汤，小柴胡汤，温胆汤，达原饮三组药：①半夏、干姜：辛→散结②黄连、黄芩：苦→泻满③在辛开苦降基础上加甘味药实胃虚，且前面有误治若中不虚或中虚而不需要补→只用两组药辛开苦降辛开苦降的缩小版：左金丸—吴茱萸新开，黄连苦降；苏叶黄连汤—苏叶辛开，黄连苦降假设我们没有学过辛开苦降，没有学过半夏泻心汤，治疗痞证我们会组成什么方？人参白术补中虚，枳实枳壳降胃气，升麻柴胡升脾气，青皮陈皮香附调畅气机疗效比半夏泻心汤差得多治慢性胃炎用半夏泻心汤（三）半夏泻心汤的成因血弱气尽—温中补虚：正虚→邪入→少阳病用参草枣是因其血弱气尽，需温中补虚，实际上治少阳病就用柴胡黄芩少阳证由两组证组成：①参草枣夏虚寒证②柴胡黄芩郁热证被硝黄误下→郁热证不存在，存在的虚寒更加虚寒伤寒中风→太阳病误下，下利日数十行，完谷不化，肚子响越下痞越重→形成甘泻证用大黄芒硝不停地下，不可能出现黄芩黄连证丸药多巴豆制剂→热下思考半夏泻心汤是怎么来的→为了加减用药当我们面对病人时，哪一类要是可用的，哪一类是不可用的→讨论成因半夏泻心汤、甘草泻心汤成因中的一点是：误用巴豆类泻下剂，而不是硝黄类泻下剂（四）寒热互结？热从何来？小柴胡汤证本中有虚，误下后中虚之证自当依然存在，或可加重，但不会减轻治中焦虚寒，为了消除药邪才加的芩连中焦虚寒+燥热已经泻过了，治此燥热不可用硝黄，只能用芩连阳明病何时用石膏知母，何时用硝黄，何时用芩连（芩连也是治疗阳明病的常用药）从方剂组成倒着往回推，半夏泻心汤由3组药组成（见上文）从半夏泻心汤成因顺着往下推，半夏泻心汤由2组药组成：中焦虚寒，中焦实热半夏走胃，白术走脾半夏泻心汤证出现脾的问题，可以加白术，但加了白术后方中就出现了理中汤加茯苓，方中就出现了四君子汤半夏泻心汤、小柴胡汤、理中汤病位分别在胸胁、心下、脐腹用药有变更：柴胡走胸胁，半夏走心下，白术走脐腹（五）人参主治心下痞？心下痞+胃衰弱用人参，只有心下痞无胃衰弱不可用（六）慢性病、疑难病治从脾胃入手？人体怎么健康？气机升降出入正常人体怎么生病？气机升降出入障碍人体气机升降出入枢纽—在脾胃—脾升胃降恢复脾升胃降：补中益气汤、理中丸、四君子汤、半夏泻心汤（七）一则扁平苔藓案例扁平苔藓5年余先流通气血--由血府逐瘀汤调气血→半夏泻心汤+枳术丸调脾胃、调气机时刻不忘运脾开胃，生脾降胃，流通气血，清除痰浊瘀血让病人的气血津液在体内流通运行正常血府逐瘀丸：恢复一身气血的运行；温胆汤：恢复津和气的运行；枳术丸、半夏泻心汤：恢复脾升胃降（八）仲景活用半夏泻心汤《金匮要略·呕吐哕下利病》第10条：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤治心下痞，上可见呕（吐），下可见肠鸣（下利）《伤寒论》条：伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。有太阳，太阳解了生姜泻心汤：半夏泻心汤减干姜为一两加生姜四两半夏泻心汤可减（或去）干姜加生姜（可加温中、化饮药）提供一种加减思路：半夏泻心汤可以生姜+黄连，后世医家可以吴茱萸+黄连，可以苏叶+黄连温中化饮→苓桂术甘汤心下有水饮又有痞证：半夏泻心汤+苓桂术甘汤合用《伤寒论》条：伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，故使硬也，甘草泻心汤主之。甘草泻心汤：半夏泻心汤加甘草为四两半夏泻心汤可重用甘草（可加补中、缓急药）《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病》第10条：狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。金匮中用甘草泻心汤治狐惑病（由湿热毒邪所生）半夏泻心汤可加清热解毒药甘草泻心汤可治复发性口疮，用别的清热解毒药代替大剂量甘草使用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤的一个重要指征是舌苔腻大剂量甘草不利于舌苔腻口疮虽治好，但舌苔腻，口疮还会反复舌象正常时，口疮才可能彻底好了《伤寒论》条：伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。黄连三两，甘草二两，干姜三两，桂枝三两，人参二两，半夏半升，大枣十二枚黄连汤：半夏泻心汤去黄芩加桂枝，加黄连为三两半夏泻心汤可以去黄芩，可以加桂枝《金匮要略·呕吐哕下利病》附方（二）：《外台》黄芩汤：治干呕下利黄芩三两，人参三两，干姜三两，大枣十二枚，桂枝一两，半夏半升半夏泻心汤可去黄连，加桂枝《伤寒论》条：伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之。干姜、黄芩、黄连、人参各三两。半夏泻心汤可以去半夏，去甘草，去大枣《伤寒论》条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚炮。上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，内附子汁，分温再服。半夏泻心汤可加附子，加大黄（九）李东垣活用半夏泻心汤鉴别的过程是重点，结果不是重点，对临床的帮助有限学不同方剂鉴别是在学不同药物加减从内伤角度半夏泻心汤去大枣，合枳术丸半夏泻心汤去黄芩大枣，合四君子汤、枳术汤半夏泻心汤去参枣，合四苓散、枳术汤，加姜黄行血，陈皮理气半夏泻心汤可与四君子汤、四苓汤、枳术丸、枳术汤合方李东垣重视黄连，仲景的半夏泻心汤原方黄连用量小中满：开鬼门，洁净府大实大满：寒热药（即泻心汤）中满分消丸：半夏泻心汤去大枣，合五苓散、二陈汤、小承气汤、枳术汤（加了化痰、导滞、运脾药）《医方集解》对中满分消丸解读：去咸味，断妄想—治肾病以半夏泻心汤为主方加减临床上长期发热患者数量不少，且治疗有难度高建忠老师在临床所见：每隔一月半月发热一次，先腹痛后发热，疼痛剧烈治法主要调中焦气机：升阳益胃汤→补中益气汤+枳术丸男，59岁，长期抑郁，每半月发热一次，无其他症状单一疾病局部形成病灶→治疗难度大（十）半夏泻心汤治疗湿热中阻通过仲景和东垣对半夏泻心汤的活用，我们知道半夏泻心汤没有固定模式，更多是通过前人的使用为我们打开思路，临床上灵活加减使用。用苦泻→舌象很重要：或黄或浊（腻）小陷胸汤：半夏、黄连、瓜蒌是缩小版的半夏泻心汤无虚，热多于寒不可用苦泻：白滑，白苔上有黄甚至黄白相兼，甚至灰白的浊腻苔三仁汤证三仁汤证与半夏泻心汤证的区别：三仁汤证病位在上焦（达归于肺）半夏泻心汤证病位在心下总结：半夏泻心汤证①病位在胃脘②一定要验之于舌：或黄或浊→提示中焦湿热胸中，指脾胃半夏泻心汤去甘草大枣，加枳实，恢复中焦升降半夏泻心汤去参草枣，加枳实此说的是温病半夏泻心汤去温补药，干姜换成生姜，加枳实

我们不一定能明白为什么这么加减，但至少能知道前人加减得特别好

认为乌梅丸、泻心汤属于厥阴病

辛苦寒温：仲景—泻心汤、乌梅丸→金元四大家把辛苦寒温的主方推到特别高的层次—朱丹溪的越鞠丸→叶天士、吴鞠通—辛苦寒温合方

临床上很多呕的病变，看起来是胃气上逆，实际上是肝与胆的气逆

张锡纯在书中提到代赭石：降胃、降肝、降冲气----临床上最直接见到的症状是胃气上逆，胃气上逆的背后还有两个气的上逆（肝气、冲气）

半夏泻心汤加杏仁，肺降可以带着胃降，肝升可以带着脾升

临床上有一部分咳嗽需要从中焦治：半夏泻心汤+杏仁/半夏泻心汤+细辛、五味子

若把治疗伤寒杂病的半夏泻心汤用于治疗温病，往往不用生姜，或用姜汁或生姜

温病与伤寒误下的虚痞不一样，温病湿热痞，经常不需要补虚，且补虚药会注中焦的湿热

因此叶天士吴鞠通用半夏泻心汤治温病经常去参草枣

肺与大肠相表里，杏仁可宣畅肺气与大肠之气，而半夏泻心汤治疗的痞证需要大肠气机的通畅，从这个角度说，半夏泻心汤用杏仁可以可肺相连，也可以和大肠的气机相连

《临证指南医案》肺痹—需要重视

我们治疗单纯的寒证、热证、寒热错杂证、虚证、实证都相对成熟，而对于湿热病证，一方面理法方药离成熟有一定距离，另一方面湿热病证比寒热病证治起来难，而且由于生活习惯以及体质问题湿热病证越来越多。

叶天士、吴鞠通弥补了前人的空白

医案：

此二方有共同点：均从中焦入手，均治疗湿热病

李东垣的清暑益气汤更多顾及全身气机的升降出入，而张仲景的半夏泻心汤更多顾及中焦气机的升降出入

实际上一开始此患者除了头胀胸痞以外还应有全身不适，喝了清暑益气汤后症状缓解病灶局限了。

李东垣的清暑益气汤治疗的是弥漫性的病证，张仲景的半夏泻心汤治疗的是局限性的病证。

湿温胸闷，可用半夏泻心汤，但不可用原方，要去干姜，加厚朴。

大便干要减少厚朴用量，大便溏用厚朴非常适合。

（十一）一则瘿瘤案例

六经辨证：少阳—柴胡剂

脏腑辨证：肝经—痰、瘀—调理气血、软坚散结、固护脾胃

二诊：枳术汤+温胆汤----从脾胃治，没有从肝胆

三诊：小柴胡汤+温胆汤；半夏泻心汤+枳术丸

五诊：小柴胡汤+温胆汤；枳术丸+桂枝茯苓丸

六诊：温胆汤加味；桂枝茯苓丸加味

七诊：小柴胡汤+温胆汤；桂枝茯苓丸加减

想到半夏泻心汤的原因：想让肝胆气血通畅的前提是中焦气机通畅，想让一身气机升降出入正常的前提是中焦气机升降出入正常

初诊吃饭不好，大便不好，基于此首先改变脾升胃降，用半夏泻心汤。后逐渐转到肝经痰凝、血瘀，但是恢复中焦气机出入始终贯穿前后

枳术丸、半夏泻心汤针对胃，四君子汤、补中益气汤、理中汤针对脾

高建忠老师半夏泻心汤临床常用剂量：

半夏9干姜9黄芩12黄连3炙草3

合用枳术丸：白术15枳实9

人参大枣用的机会相对少一点，若有虚也会用

半夏泻心汤里人参大枣是补虚的，若患者舌苔偏腻而正虚不显，会把人参大枣换成白术、鸡内金（15g），由补虚改成运脾开胃，有助于腻苔的消退

若患者大便不通，会在白术鸡内金枳实的基础上加瓜蒌15g，白术鸡内金枳实瓜蒌称为固定的组合，也是枳术丸的加味，有很好的开胃运脾通便作用

若大便干得厉害，加白术为30g，枳实15g

基本上白术30g，枳实15g，鸡内金15g，瓜蒌15g通大便的效果很好。

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