第四十四方——大陷胸丸

瓜蒌

太阳百十四

结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。

大黄半斤（１２５克）　葶苈子半升（８０克以上，具体不详）熬，　芒硝半升（５０克以上，具体不详）　杏仁半升（６０克以上，具体不详），去皮，熬

　　上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。（自测杏仁一升１５０克，网友用升测得１２２克）

　　胸膈痞塞，湿热熏冲，俯则病甚，故项常反折，状如柔痉。大陷胸丸，硝、黄荡其结热，杏仁破其滞气，葶苈苗泻其水饮。变汤为丸，病连项颈，恐汤之速下也。（原解）

１　结胸者，是已成结胸病者，有项强，如柔痉状，下之则和，宜用大陷胸汤。恐汤之速下。

　　罗某，男，45岁。罗君素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。其人身体肥硕，面目光亮，常以身健而自豪。不料冬季感受风寒，自服青宁丸与救苦丹后，不但无效，反而转为胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰困难。脉弦有力，舌苔白腻而厚。此为伏饮久居于胸膈之间，而风寒邪气又化热入里，热与水相结于上而成结胸。

　　大黄6克芒硝6克葶子9克杏仁9克甘遂送末克（冲服）

　　用水二碗，蜂蜜半碗，煎成半碗，纳入甘遂末。服一剂后，大便泻下次，胸中顿爽，再服一剂，泻下4次，邪气尽出而病愈。

解说：大陷胸丸由大陷胸汤加葶苈子、杏仁，和蜜为丸而成，用以治疗结胸证病位偏上，邪气结在胸肺之高位，往往可见到胸胁硬满疼痛，咳喘气急等症。由于邪结较重，非峻猛之药不能攻逐于下；但又由于病位偏高，不能用急剂一下而尽，所以变汤为丸，变峻药以缓用。本案结胸证已具，若制九药，恐病情急迫，延误治疗；若用汤剂，又与仲景法相违，所以师仲景之法，重用白蜜半碗，取其甘缓之性，使药力留恋于上焦，不致有下之过急而伤正留邪之弊。

　　仲景用蜜很有讲究，但归纳起来有三方面作用。一是取其甘缓之性，变峻药为缓剂，以汤为丸，适用于两种情况，一种情况是病位偏上，非急剂一下能尽者，如大陷胸九证；另一种情况是病者体质虚弱，不耐峻药攻伐者，如麻子仁九证。二是取蜜之甘味，甘能解毒，与毒药相配，可以监制其毒性，如《金匮要略》治疗寒湿历节疼痛的乌头汤及治疗寒疝腹痛的大鸟头煎等。三是取蜜之甘润，有滑利滋燥的作用，运用于胃肠津燥失润，引起的大便秘结，如蜜煎导方。《临证指南》

论：本饮水多，一有外感，皮毛外闭，则水停胸中。此人面目光亮，是水气之象，《金匮》水气十，面目鲜泽，有水，可下之。太阳小青龙证，伤寒之人，或表邪外郁而里水宿发。或渴饮凉水而停留不消，是以多有水气之证。此是表一伤寒，里水即停的意思，即会病结胸。

　　大陷胸汤，也可以称为大泻胸汤。大陷胸者，是表阳内陷，病理之名，叫大泻胸者，泻胸膈壅塞，治病之义。

　　范某，女，8岁，工人。病史：初起身觉发热恶寒，颈痛身倦。四五日后，寒热仍有时发作，而胸部逐渐胀闷气短，脉象两寸弦。八九日后，胸部硬满疼痛拒按，气短不足以息，上部尤甚。由于胸部满痛，俯仰不便，从外观看如柔痉状，应服陷胸丸。因无此成药，拟加味陷胸丸方煎汤予之。辨证：痰热互结胸上。治法：荡热宣肺，攻逐水饮。

　　处方：瓜蒌仁4克，葶苈子0克，杏仁0克，芒硝0克，枳壳0克，大黄0克，甘遂面克（冲服）。

　　服药后，水泻五六次，胸满轻松，呼吸通畅，而上部之满痛不减，项背强滞，俯仰不便。后变汤药为丸药，每日0克，隔日服次，连服两次，上部之满痛消失，俯仰自如，而柔痉症状已不明显。后以疏胸、清热、和胃之剂调理而愈。

　　按：大陷胸汤和大陷胸丸，同为治结胸证之主方。结胸证是膈中拒按，心下硬满疼痛，气短心烦。陷胸丸证大部分与此相同，并在此种症状上又出现项亦强如柔痉状，邪结偏高，迫使颈项不能前屈后仰，故项强似痉。由于病邪郁结于胸之上部，上部满痛，强直而不敢俯，致如患痉之状。这两个方剂，主证大致相同，只在治疗时根据病势缓急不同、病位不同酌情选用。大陷胸汤证其来势急，病邪盛于下；大陷胸丸证，其来势缓，而病邪盛于上。用药应按其轻重缓急，而审慎选用。

若病势较缓，病位较高，发热汗出，颈项强如柔痉状者，宜用大陷胸丸。方中大黄、芒硝、甘遂荡涤实热，攻逐水饮；杏仁宣降肺气；荸劳子泻肺行水。并用蜜煎丸，有润养之义，取峻药缓攻之意。服法：以前4味捣为丸，每丸6克，取丸合甘遂末0.6克，配蜜适量，煎服。两者均清晨空腹次服下，中病即止，不可久服。《波锡波医案集》　

论：就一外感，表失其解，八九日后，变为结胸。

松屋之子，年岁，腹满而痛，呕吐甚，不能纳药。医以为疝，疗之增剧，胸腹胀痛，烦躁不思见，作大陷胸汤，令淡煎冷饮，须臾，吐利如倾，腹中烦躁减，后予建中汤，时时兼用大陷胸丸而平复。

按：结胸有轻重之区别，立方也有大小之别。大结胸病，热深邪重，要用大陷胸汤治之。但如大结胸之位高者，引发项强，如柔痉状的，则宜用大陷胸丸治之。《经方研习》

蒋某，男，58岁，农民。年月3日就诊：7日前发热，西医诊断为流行性感冒，服解热药天，效不佳，继输液并用抗生素天，又换医生治疗3天均末获效。就诊时发热38℃，渴不欲饮，头上汗出，摸之津津然，呼吸不利，颈项稍强，5日未大便，从心下至少腹满而胀，微痛，自觉心烦，舌质红，苔黄白厚滑，脉沉而紧，此结胸证，因年老，议用大陷胸丸，依法用之。次日大便下，诸证虽平，但心中余热未清，又开剂清解之剂，服之乃平。《解读张仲景医案》

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