、伤寒十三日不解，胸脇满而呕，日晡所发潮热，已而微利（此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。）潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。

柴胡加芒硝汤方

柴胡二两十六铢　黄芩一两　人参一两　甘草一两，炙　生薑一两，切　半夏二十铢，本云五枚，洗　大枣四枚，擘　芒硝二两

右八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服。不解，更作。

这一条，朋友们若去看陈念祖、唐容川，以及当代伤寒家胡老、刘老的注时，会有一个感觉便也是不太明白。这里边的一个大原因，也许就是句读的问题。若照鄙人这样子句读，也许小伙伴们阅读理解起来，便不是太难了吧。

这一条的关键处便是，柴胡加芒硝汤证。这一条有个难点，便在于“已而微利”四字。这一条重在解决芒硝这味药的解读上。鄙人将”已而微利“四字后边的内容用括号括起来，意为那一句话本是仲景师对出现“已而微利”这一个“特别”症状的机理分析。由于它混入到了正文中，致使我们阅读时候出现障碍，故而以括号括之。

我们以前说过，若一个太阳病表证往里传，其中一个大的原因便是患者正体虚。正体虚，一个根本原因即在于中焦脾胃虚。如果脾胃强健，一般情况下，病不会往里传。但话又说回来，仲师认识疾病之初，哪怕是太阳表证，也是有脾胃问题的。比如中风证，便是如此。故仲景桂枝汤中要加生姜、大枣调和脾胃。所以，我们一再强调，解读《伤寒论》，一定要抓住脾胃。此也为仲师着意处，保胃气，护津液也。

一些医家，当他们解读少阳证时，往往会忽视脾胃问题；哪怕注意到脾胃问题，也误以为邪气是先到少阳，然后往里传入脾胃中焦的。这是认识疾病产生发展的一个误区。大家可以看小柴胡汤，其中人参+大枣即养脾气；生姜+半夏即除胃中水饮，这一上来就是四味药，小柴胡汤中共有六味药，其占四味，并且它们的用量都不小，其中半夏还用到与柴胡同等的剂量，半斤。这都指向一个问题，即先有脾胃问题，而后邪才从太阳传到少阳上去的。（当然，有时候也可直中，但哪怕是直中，其胆经腑素虚的话，脾胃也是存有问题的！）

这个认识问题，即仲景师论病之“路线图”，我们要认清。

只有廊清了这个认识，我们才能真正走近仲景，理解仲景用心，否则尽是误读误会。

另外，就是我们如何用芒硝这味药。

我们说过，仲景师用药是很讲究的。这种讲究是传统中医的讲究，不是西医的惟成份论，只讲成份，不谈性味归经，那就不是传统中医。在这一条中，我们要注意芒硝与葛根的区别；芒硝与大黄的区别；芒硝与石膏的区别。鄙人这样说，都是与这一条有关的，或者叫皆是由于这一条我们要发生联想的的内容。下边，我们来细讲：

这一条，历代注家误会的多了去。

原因就是好多人不会读文章，陷进字句里边出不来，悟不透仲景师原意。咱们这样子一句读，意思与证治便明了。咱们以前说过，真正要体会《伤寒论》，你就不要心急，要坐下来，或者你有家学，有家传，一脉传下来，就可能觉着《伤寒论》能看明白，否则你去看后世注家的注，不客气地讲，好多会让你误入岐途。比如这一条，好多人都将柴胡加芒硝汤证治解得离仲景远了，甚至根本就不是仲景师的意思。我们说过，仲景是一个言简刚中之人，条文间不会重复，即便有第十三条看似是与前边重复了，那也是仲景师之深意在，即提醒后世医家在证候一时难辨时，可以“对症用药”也。

前贤医家咱不论，咱就去看胡老刘老，他俩都误会仲师意思。

他们都是将柴胡加芒硝汤解为去肠中燥屎，完全没有顾及“已而微利”这四字，本也是此柴胡加芒硝汤证的主要症状，甚至可以说“已而微利”四字，恰恰还是仲景师教给我们辨大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证的一个重要鉴别诊断的症状呢。也就是说，柴胡加芒硝汤证与大柴胡汤证一个重要的区别症状，就在于“已而微利”四字上。

咱们知道，自第96条始，仲景师便开始教我们少阳证的证治，第一个汤证便是小柴胡汤证；第二个便是大柴胡汤证，这一条是第三个柴胡加芒硝汤证。它们的区别点，就是看中焦。

小柴胡汤证，中焦脾是有虚的，胃里头有水饮。故方子里有人参+大枣补脾气，半夏+生姜除胃中水饮之邪。

大柴胡汤证，中焦脾是有虚的，胃里头也有水饮，不过胃的水饮邪气就比小柴胡汤重了一些，故导致里有热，中焦脾胃之外流连一些热邪，同时大肠受热而有燥屎。故方子里有大黄+枳实以涤荡中焦脾胃之外流连热邪，同时除肠中之燥屎。

而柴胡加芒硝汤证跟前边二个证，是有不同的。它这个证比小柴胡汤证的胃里头水饮邪气要更重一些，但比大柴胡汤证呢脾来得要更虚一些。是不是有些咬嘴？咱们分开来讲——

柴胡加芒硝汤证比小柴胡汤证，胃里头水饮之邪更重一些。

因为它胃里头水饮之邪重了，湿邪大，热便多，便会有流连于脾胃之外的热邪冲犯大肠，故而出现阳明潮热。注意，这个潮热，本质是湿热了。（我们知道潮热的三个原因是阴虚、湿热或阳明实热），这个是湿热。脾胃外流连的湿热之邪。但它也是实邪。因为有湿热之邪冲犯大肠，患者就会微利。这个微利里头还有其它因素，咱们先放在这里，一会儿细讲。在此，先点出来。

柴胡加芒硝汤证比大柴胡汤证比起来，脾更虚一些。

因为它脾虚，所以当大肠受湿热之邪冲犯时，其表现就是拉肚子，而不是形成燥屎。（当然拉肚子与大便燥结，都是脾虚与大肠受热邪冲犯的原因，是一个问题的两种反应）。

总结一下：

大柴胡汤证与小柴得证的重要区别是，肠中有燥屎。（咱们讲重要区别，其它区别咱们要知道，在此不细讲了，造成不同的原因上边我们刚分析过。）

柴胡加芒硝汤证与小柴胡汤证的重要区别是，肠中有稀屎（已而微利）。原因嘛，咱们上边也分析过了。

所以，咱去看截止到目前，仲景师就依次给我们讲了少阳证的三个不同汤证，即小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证。简而言之，这个柴胡加芒硝汤证治的就是少阳证+潮热拉稀的问题。这个拉稀是微拉，拉一点稀屎，其性质是一个热利。

为什么它是一个热利呢？

因为它利的原因是肠中受湿热之邪冲犯。也正是因为它是一个热利，我们开头才讲，要分清芒硝与葛根的区别，意就在于此。是讲两个热利的区别，用方子的不同。这个问题，下边咱细讲。咱们先解答历代医家的一个错误理解。

他们之所以将柴胡加芒硝汤证理解成一个肠中还是有燥屎，完全忽视仲景师条文中“已而微利”四字存在的一个最大原因是，芒硝。

芒硝是一个软坚药啊，怎么治起来微利了？哈哈，他们虽然读过《内经》，但没得深入体会《内经》思想也。此为通因通用之利。仲景师只在此择取一味芒硝，是大有深意与机心的。其中之深意，在两个方面，上边我们讲过一个，即是在于通因通用。还有一个，即在于葛根芩连汤证的热利与柴胡加芒硝汤证的热利之区别上。

当然从症状上来看，它们二者的区别那是相当明显的，一个有少阳证，一个没有。我们是谈其中的机理，其中的机理，隐含着仲景师用药的深深惦量处。

从大的方面来说，热利无疑皆为寒邪入里化热了。

也就是说体内都有一股热邪存在。有热邪，必有湿邪，胃是责湿第一关。《内经》云，胃气有三：宗气，津液与糟粕。现在胃中有湿，热邪便生，热邪由胃而生，必犯胃中三气。胃气上助于肺时，热也随之上犯，此时胃中湿邪还是不重，它气还可以上助么，如果湿重了，它就不大会上助于肺了，至少力量不强大了吧。由于胃气上助肺气，造成里气不和，而致下利。同时，因为热邪是随胃气上走的，故用黄芩黄连重在清上焦、中焦之热。此时，注意，仲景去胃中之湿邪用的是，葛根。也即这个热利，是葛根芩连汤。为什么会用到葛根？因为此时仲景用葛根拔胃中津液，湿并不重，还没有真正形成水饮之邪，只是些湿气。用葛根拔之。葛根即为仲师去湿第一药。

柴胡加芒硝汤证中的这个热利，胃中湿邪已一变为水饮之邪，湿重了。湿重浊了，胃气反沉，胃气沉是“主流”了。那么它就是裹挟着热邪下犯，浸渍大肠，使其发热。又因这股热邪，其性为湿，不同体质的人，就会反应为下利。胃气有三，其一为糟粕也。此时仲师去除胃中之湿，（已变成水饮之邪了），则用半夏+生姜。用葛根就显得力量小了。那么去热呢？仲师就选用了，芒硝。

这时，我们就要从大黄与芒硝、石膏与芒硝的区别上来看仲景之机心也。

葛根芩连汤的机理，咱们以前讲过，在这里没得细讲啊。

葛根那个下利，是胃中湿气不大，但必定是有些湿；芒硝的这个下利，是胃中湿气已变成水饮之邪了。因为有湿，它们才会有下利，湿是下利的源头。咱们是从这个角度来区别，并且讲解的。

当胃中湿气不大的时候，有些湿气的时候，仲景师就用葛根拔之。当湿气化为水饮之邪时，仲景才用半夏+生姜化之。因为胃气有三，糟粕是其一。胃中若有湿邪，湿性粘重，也会下注，随糟粕下注到肠中，成稀屎。去肠中这一段湿气时，仲师用的是芒硝。其机理，一通因通用是为涤荡有形的湿邪，二是用芒硝除肠中之热。我们知道，有湿必有热，热之初必是温。也就是说，在《伤寒论》中，葛根是除胃中湿温第一药。故有医家将葛根汤称之为《伤寒论》中治温病第一方，道理也即在此也。

芒硝在柴胡加芒硝汤中的作用是，通消大肠中之湿热的。葛根针对胃，芒硝针对的是大肠。再者，因为葛根芩连汤证中的那个下利，主因是由于胃中之阳气上助肺去抗邪，在胃里头还有一段湿邪在，湿性重浊下降而致其下利。此时用葛根助拔清阳上去，胃中阳气便不那么“张慌”上助去了，便可顾护里气，管束到胃中即时的湿邪之气，便可止其下利也。所以，咱去看葛根芩连汤中的那个热利，仲景是用黄芩、黄连这两个药主要除去上中焦之热，用葛根拔清阳同时也拔津液助肺也。葛根是援兵，援助胃之阳气，使其不再匆急上助肺卫，而有能力顾护到里也。

柴胡芒硝汤证中的这个热，一方面是胆经腑有热，仲景师用黄芩+柴胡除之。大肠中之潮热微利，仲师择芒硝除之。

我们将大黄与芒硝对比，是看其泻下这一功用上的；将石膏与芒硝对比，是讲其除热这一功用上的。（当然在这一条，我们这样说大黄或芒硝的功用，都是反治法。诸家须明。）

大黄与芒硝的区别，一在于去热上。咱们传统中医有“三黄”之说，黄芩、黄连与黄柏，它们是“兄弟”仨儿，分别辖上焦、中焦与下焦热，大黄之所以称之为“大”者，是这三黄兄弟仨儿的“爹地”，呵呵，它统管三焦之热，可消三焦之热也。然而芒硝其质白，入肺与大肠经，清消大肠中之热。哪怕是它消肺热，也是通过作用于大肠之热，而间接清消肺中之热的。何者？芒硝是“变化”之药，大肠乃传化之官也。这，是咱们传统中医的认识。这是第一点。

二在于泻下。大黄别名“将军”，其力大，可“攻城略地”，泻实邪；而芒硝之功则在于“软坚”，是将实邪“粉碎，化软”。同时，大黄又名将军，古战场上，打仗了，咱去看将军，赵子龙，冲锋陷阵，将连连扯扯的敌人阵营冲得落花流水。“大黄”就可以破气血凝结在一起的凝结物，肠胃之外的凝结物；而芒硝则只针对六腑内之凝结物。这是第二点。

石膏与芒硝的区别。石膏清阳明胃中之热，气分证之热；而芒硝则是作用于大肠之热，是由气分即将转营分时用之。比如这一条，潮热微利时，仲景师用芒硝，其意即在于这个潮热本质是湿热，脾是虚的，他还下利，微利，如治不及时，他很有可能热邪伤及到肾，已经有微利出现了，此时就要用芒硝，芒硝其味咸，可直入肾水，以截断疾病由此到肾这一路的传变路径也。

同时，芒硝与石膏一个特别重要的区别点还在于，石膏有间接生津的作用；而芒硝则有吸水的作用。在这一条中，仲景师择芒硝而用之，一是通因通用的反治法，另一点就是考虑到芒硝有吸拭水份的作用。为什么汉时仲景就会有这种认识？还在于格物致知也。芒硝是变化药，而古人观察到一切变化皆源于水也。《易经》之蒙卦为天地开蒙之卦，何也？山水蒙也。山下边有一汪水，万物就变化而生了。

此卦象就是告诉我们，天地之间有第三种物的出现，必得有水也。

一切变化之物的到来，必得“吸食”水份才行了的。比如人，你不喝水很快就会死掉。动植物也是如此。凡变化活运之时，必得有水。属“变化”之药物，也得有“吸食”水份也。这是古人的认识。格物致知的儒家思维。芒硝在《神农本草经》中被列为上品药，一个最大的原因，就是古人认为它是先灵之药。是内有灵气变化的。能“主百病，化七十二种石。”也就是说，它本身是一个“活”的药，故要吸食水份。这，都是咱们传统中医的认识。

所以，鄙人常常说，若要真正懂仲景用药，则一定要知《神农本草》是如何论药的；要真正弄懂《伤寒论》之机理，得须有《内经》的理论基础。当然，若阁下想当一个传统中医，就得从学经典入手了。后世的医家的东西，变化，删减，枉矫的地方就多了去了。

因此，这一条中重点是芒硝。

仲师是医圣，他在这里用芒硝是出人别想的。一是“反治法”，通因通用治其微利；二是“正治法”，用芒硝吸水的功用也。然而，后世医家就没得这功夫，咱们能做到对性味用药就是烧了高香了，呵呵。不是么？大家看现在医家用芒硝，一则说其软坚，一则说其润下。其思维离圣人之神机，远则远矣！

中药是活的，非圣手不能得之！

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