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《伤寒论》背诵班第29天
《伤寒论》背诵班第30天
辨太阳病脉证并治下第七（1）
问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。
脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸方。
大黄半斤（味苦寒）葶苈子半升（熬，味苦寒）芒硝半升（味咸寒）杏仁半升（去皮尖，熬黑，味苦，甘温）
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚；别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。
大黄六两（去皮，苦寒）芒硝一升（咸寒）甘遂一钱（苦寒）
上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
黄连一两（苦寒）半夏半升（洗，辛温）栝蒌实大者一个（苦寒）
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
原文+译文+评析
问曰：病有结胸①，有脏结②，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
注释
①结胸：候名，主要症状是心下硬痛。
②脏结：候名，症状与结胸相似，而性质不同，为脏气虚寒而结。
译文
问：病症有结胸，有脏结，它们会有什么样的表现呢？答：胸脘部按之疼痛，寸部脉象浮，关部脉象沉，即“结胸”。
评析
本条讲结胸症的主要脉症。
结胸与脏结是两类不同的症候，结胸症以属陽、属实、属热为多，脏结症则属陰、属虚、属寒；性质完全相反，而临床症状却有许多相似之处，因此有必要作出鉴别。
按之痛，是结胸的主症，因热邪与痰水互结于胸中，所以按之有压痛感；寸脉浮，关脉沉，是结胸的主脉，结胸症的病位偏上，所以寸脉浮，而邪热陷于里，与有形的痰水搏结于胸脘之中，所以关脉沉，邪结而正气不虚，必是沉而有力。
何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑①者，难治。
注释
①舌上白胎滑：舌上白滑苔。
译文
什么叫脏结症？答：和结胸症的症状相似，但饮食如常，时时下利，寸部脉浮，关部脉小细沉紧，叫做脏结症。舌上苔白而滑的，不容易治疗。
评析
本条讲脏结症的主要脉症。
脏结无陽证①，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
注释
①陽证：发热、口渴等热象。
译文
脏结未表现出陽热症症候，不发往来寒热，病人不烦躁而安静，舌苔滑，治疗不能用泻下法。
评析
本条讲补述脏结的症候特点和治疗禁例。
本条进一步说明脏结症的属性是纯陰无陽。无陽症指没有发热、口渴等里热症候，也没寒热往来等少陽症候。邪结在里，应见烦扰不安，其人反静而不烦，可见正陽不振无力与邪抗争，而舌上苔滑，更是陽气大虚的确据，所以虽有像结胸那样的硬满症状，亦决不可治以攻下方法。
病发于陽，而反下之，热入因作结胸，病发于陰，而反下之，因作痞①也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓②状，下之则和，宜大陷胸丸方。
注释
①痞：症候名，主要症状是胃脘部痞塞不舒，按之不痛。
②柔痓：“痓”当做“痉”，是项背强直角弓反张的症候名称，有汗的叫柔痉。
译文
太陽病，邪气盛实，误用下法，邪热内陷，就会成为结胸。病发于里，正气不足，误用下法，就会成为痞症。所以成为结胸，是因为攻下太早的缘故。结胸症，项部也会强直，如同柔痉一样，以攻下治疗，强直就可转为柔和，可用大陷胸丸。
评析
本条论结胸症和痞症的成因，及结胸邪势盛实于上的症治。
本条可分前后两节，前节是论述结胸和痞症的成因；后节是说明结胸症邪势盛实于上的治法和主方。
“陰陽”二字，概括了性质相对的一切事物，本条所说的“病发于陽”意指太陽表症，陽盛体壮，同时内有有形痰水，由于攻下太早，致邪热内陷，与痰水相结，成为结胸。所谓下之太早，就是对结胸症成因的补充说明。“病发于陰”，是指本属里症，病人的体质较弱，内无有形痰水，所以误下之后，仅是热壅气滞而成痞，却不疼痛。有些注家，以风寒营卫解释病发于陽与病发于陰，显然是不恰当的。
下节所说的结胸项强如柔痉状，并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满疼痛，邪势盛实于上，头后仰而不能前俯，好像项部强直的柔痉一样，其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响，所以下之始和，但毕竟邪势偏上，因而适用大陷胸丸以缓攻之。
大陷胸方
大黄半斤、葶苈半升（熬）、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖熬黑）。
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水两升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。
结胸症，其脉浮大者，不可下，下之则死。
译文
结胸症，脉象浮大的，治疗不能用攻下法，若攻下，就会导致病人死亡。
评析
本条讲结胸症脉浮大的，禁用下法。
寸脉浮，关脉沉，原是结胸症的主要脉象，然浮象仅见于寸口，今浮大脉见于寸关尺三部，则应引起注意，不可仅据结胸症而径用攻下。浮大脉之所以不可下，其原因主要有二：一是浮大有力，为表邪尚盛，前因误下而成结胸，今若再下，必致表邪尽陷，使病势加剧；二是浮大无力，为邪实正虚，下之则正气不支，虚脱而死。本条下之则死，当是指浮大无力。
结胸症悉具，烦躁者亦死。
译文
结胸症的临床症候都已具备，而烦躁不宁的，也属于死候。
评析
本条讲结胸症的死候。
所谓结胸症悉具，是指心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热等症状而言。当此之时，邪气鸱张已甚，复见烦躁不宁，乃正不胜邪之征，补泻两难，下之则正虚不支，不下则邪实不去，所以预后不良。
太陽病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩，胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊，陽气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还③，小便不利，身必发黄。
注释
①客气：邪气，因从外来，故叫客气。
②陽气：表邪而言，不是指正气。
③剂颈而还：“剂”同“齐”，谓汗出到颈部而止。
译文
太陽病，脉象浮而动数，脉浮主风邪在表，数主有热，动脉主痛，数又主虚。症见头痛发热，轻微盗汗，反而怕冷，这是太陽表症未除。医生本应从表论治，却反而用攻下的方法治疗，由于胃中空虚而无实邪，误下后邪气内陷，邪热与水饮相结于胸膈，所以蛇婆子出现脉动数变迟，胸胁心下疼痛拒按，短气，烦躁不安，这样结胸症就形成了。主治用大陷胸汤。如果不形成结胸，只见头部汗出，到颈部为止，其他部位不出汗，小便不通畅，身体发黄的，则是湿热郁蒸发黄症。
评析
本条讲表症误下，致成结胸或发黄的病理机转，及结胸症的治法。
本条主要讨论表里辨症与表症误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太陽病，脉浮而动数，脉浮主表，动为邪盛主痛，数为体表有热，所以脉浮动数为风邪盛而表热，里无实邪，故曰“数则为虚”。头痛发热是表症，微盗汗出属少陽有热，是表邪已有内传之势。如果邪全传里，则恶寒当罢，现在仍然恶寒，可见表尚未解，故特提出“而反恶寒者，表未解也”，用一“反”字，以突出恶寒识辨表症的关键，表未解的不可攻里，这是治疗的原则。由于医者失察，竟用攻下之法，因而表邪内陷而成为结胸症。邪陷热结，所以动数之脉变为迟脉；误下则损伤胃气，致胃中空虚，热邪动膈，故膈内拒痛，热邪陷与水邪相结，心下因而硬满疼痛，成为结胸。邪结热扰，同时还可伴见短气躁烦，心中懊。结胸症因热与水结，故治宜泄热逐水破结的大陷胸汤。
大陷胸汤方
大黄六两（去皮）、芒硝一升、甘遂一钱匕。
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
伤寒六七日，结胸热实①，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
注释
①结胸热实：结胸症的性质属热属实，与寒实结胸症不同。
译文
外感病六七天过后，形成热实结胸症，脉象沉而紧，胸脘部疼痛，触按像石头一样坚硬的，主治用大陷胸汤。
评析
本条讲外感病程中，未经误下也可发生大结胸症。
病人平素内有水饮，表邪入里化热与之相结，也能形成结胸症，所谓热实，是指结胸症的性质，与下条的寒实结胸症正好相对。
由于邪盛自传于里，热与水结，所以脉沉而紧。这里“迟”与“紧”都属于邪结，不可误认属寒。水与热搏结于胸脘，所以心下痛，按之石硬。结胸症既具，当然也应用大陷胸汤主治。
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热①者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。
注释
①无大热：外表无大热。
译文
患伤寒十多日，热邪结于里，而又往来寒热的，可用大柴胡汤。假如只有结胸症状，外表无大热的，这因水结于胸胁，仅头部微微汗出，可用大陷胸汤主治。
评析
本条讲大陷胸汤症与大柴胡汤症的鉴别。
伤寒十余日，热结在里，自应有里热实的症候，未提属于省文。兼见往来寒热的少陽症，就不可单纯攻下，而应治以和解兼攻的大柴胡汤。如果出现心下硬痛等结胸症的主症，而体表没有大热，只是头部微有汗出，这是水热结在胸胁，水汽不克布达全身，而但蒸腾于上的标志，因此，宜用逐水荡热的大陷胸汤主治。
太陽病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云日晡所发心胸大烦，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
译文
太陽表症，反复发汗而又行攻下，出现五六天不解大便，舌上干燥，口渴，午后微有潮热，从剑突下一直到少腹部坚硬胀满疼痛，不能用手触摸的，主治用大陷胸汤。
评析
本条讲大结胸症与陽明燥实症的鉴别。
太陽病重发汗而复下之，为治失其宜，以致邪不得外解而向内传，根据五六日不大便，舌上干燥而渴，日晡所小有潮热，颇仍陽明里实症，但是陽明里实症为肠中燥屎阻结，其腹痛仅限于脐部周围；而本症却是从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，表明痛势很剧，因知这是水热相结、邪势迄上际下的大结胸症，切不可误用大承气汤，而应治以逐水荡热的大陷胸汤。
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
译文
小结胸的病位，正当心下胃脘部，以手按之则疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。
评析
本条讲小结胸的症治与主方。
误下邪陷，热与水结，为大结胸症，心下硬痛，甚则从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，脉寸浮关沉，或沉紧；此则正在心下，按之始痛，乃因热与痰结，范围小而程度轻，所以症名为小结胸。浮脉为陽热，滑脉主有痰，本症为痰热相结，所以脉象浮滑。治以小陷胸汤，即取其清热消痰的作用。
小陷胸汤方
黄连一两、半夏半升（洗）、栝楼实大者一枚。
右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取两升，去滓，分温三服
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