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大承气汤

原文:产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。（妇人产后病脉证并治第二十一）组成:大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙，去皮)枳实五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下。余勿服。

解析与方义

解析:

本条指出产后瘀血内阻兼阳明里实的证治。产后七八日，无太阳表证，症见少腹坚硬疼痛，当考虑恶露未尽，内阻胞宫，可用破血逐瘀的下瘀血汤治疗。若兼不大便、烦躁发热、日晡加剧、不食、食则谵语、脉数实等症，乃实热结于阳明之证。阳明胃实，故发热烦躁，日晡为甚:阳明胃实，腑气不通，故不欲食:若勉强进食则更增邪热，热扰神明则谵语:至夜阳明气衰，故热轻症减。治当通腑泄热，主以大承气。

方义:

本证是产后瘀血内阻兼阳明里实所致。治疗方法以峻下热结为主。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按；里热炽盛，上扰神明，故谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实是热盛伤津之征。“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排除则不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气被遏，不能外达于四肢；热盛伤筋、筋脉失养而挛急；或胃肠燥热上扰心神所致。方中大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药。芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药，二药相须为用，峻下热结之力甚强；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实行气散结，消痞除满，并助硝、黄推荡积滞以加速热结之排泄，共为佐使。

医案

同乡姻亲高长顺之女嫁王鹿萍长子，住西门路。产后六七日，体健能食，无病，忽觉胃纳反佳，食肉甚多。数日后，日晡所觉身热烦躁，中夜略瘥，次日又如是。延恽医诊，断为阴亏阳越，投药五六剂，不效。改请同乡朱医，谓此乃桂枝证，如何可用养阴药?即于轻剂桂枝汤，内有桂枝五分，白芍一钱，二十日许，病益剧。长顺之弟长利与余善、乃延余诊。知其产后恶露不多，腹胀，予桃核承气汤，次日稍愈。但仍发热，脉大，乃疑《金匮》有产后大承气汤条，得毋指此证乎?即予之，方用:生大黄五钱，积实三钱，芒硝三钱，厚朴二钱。方成，病家不敢服，请示恽医。恽曰:不可服。病家迟疑，取决于长顺，长顺主与服，并愿负责。服后，当夜不下，次早方下一次，干燥而黑。午时又来请诊，谓热已退，但觉腹中胀，脉仍洪大，嘱仍服原方。实则依余意，当加重大黄，以病家胆小，故从轻。次日大下五六次，得溏薄之黑粪，粪后得水，能起坐，调理而愈。(曹颖甫.经方实验录.上海:上海科学技术出版社，.)

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