温脾汤漫谈

末流郎中

温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，

寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。

这个是来自《汤头歌诀》的汤歌。根据这个情况来看，似乎五版方剂学的温脾汤与此有别，少了个当归。那是从《备急千金要方》里来的，《汤头歌诀》里的温脾汤也出自《千金》。

我们不妨从五版教材里的温脾汤来看，就是人参四逆汤加大黄。这个人参四逆汤回阳救逆，益气固脱。主治亡阴利止。盖阴亡则阳气亦与之俱去，故不当独治其阴，故以姜附回阳，参草育阴。如此则阴复阳回，病人就安全了。那么，大黄这个药，它攻逐荡涤，那就不用说了。

结合来看，人参四逆加大黄的温脾汤自然就是温补脾阳，攻下冷积的药方无疑了。

临床上，可治冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦的情况。

这个人的脾阳不足，则寒从中生，喜食生冷就很容易冷积内停，寒湿阻闭于肠间，所以就可以出现大便秘结，如果冷积日久不化，又会削弱脾气，临床也可以见到下利赤白不止。不通，有两个后果，一个是不达，一个是痛。所以在里则腹痛，在外则手足不温。这个脉沉弦呢，是中气虚寒，冷积内停的指示。这个时候，单纯温阳，则寒去而积滞犹存，单纯攻下，则伤中阳而寒不去，故寒积也未必就去得了。因此，人参四逆汤加大黄寒热并用，行其积滞，复其脾阳，消除诸证。

《汤头歌诀》里的温脾汤，出《千金》十三卷“心腹痛门”，比教材的多了当归芒硝，主治寒积便秘。是人参四逆汤和小承气的合方加了当归。比人参四逆汤加大黄要威猛一些。《千金》十五卷里的温脾汤，没有甘草，多了个桂心，宜于寒较重而见冲逆的情况。《本事方》里的温脾汤是四逆汤加桂心厚朴大黄，主治痼冷在胃肠，连年腹痛泄泻，休作无时。

这四个方啊，都不一样，下利赤白的积滞太甚，积滞为主，脾寒为辅，故多用大黄，猛力推荡，可谓除恶务净。《汤头歌诀》里的温脾汤，径直指向寒积便秘，这是对积滞和寒的平等处理。

《本事方》里的温脾汤，冷积泄泻而冲逆，是寒重积轻，故温化结合理气推荡，四逆汤加桂心厚朴大黄。这个方里，大黄用的很轻，只占二十六分之一而已。

那么，我们可以把这四个温脾汤综合起来，先立主脑，再及其余。

人参四逆汤加大黄为章本。冷积日久便秘或久利赤白，重用大黄。为其余任意一味药约两倍的量。冷痢寒重见冲逆者，加桂心去甘草，脐腹绞结而痛甚，则加芒硝、当归，肠胃痼冷，连年腹痛，泄泻休作无时，则去参，加桂心厚朴，此时温阳理气为主，大黄引路，临床用量，是其它任何一味药的五分之一。这样一来，就比较明了，易于把握。

其实临床上也有一种寒积便秘，多日一行而无所苦。这个时候用什么办法呢？可以直用四逆汤来斩关夺将。四逆汤用对了也可以下的。当然，看情况加点砂仁也无妨。有时候，桂附理中汤加大黄也是个不错的选择。

人是永远有认知缺陷的，病也有千变万化的，但认真细致，少犯错误，这是必须追求的。

末流郎中谨上

本