组成：大黄四两(酒洗)、厚朴八两(去皮，炙)、枳实五枚、芒硝三合。

用法：上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。

炮制：大黄酒洗取其峻势；厚朴去粗皮用其力专。用法：大黄后下取其峻势；芒硝烊化用其力速。

大承气汤的理

首先要明确张仲景六经辨证的体质学意义。体质壮实的人，气血充实，在外感风寒之邪的时候，必定是邪重症烈，为太阳伤寒证，治以麻黄汤；当其发生入里传变时，传入阳明。阳明多气多血，体质壮实的人又有两类人群：A类血气充实但胃肠不强，不易存有宿便；B类血气充实且胃肠强实，易存宿便。当太阳表邪传入阳明时，A类体质者，发生阳明经热证，治以白虎汤；B类体质者，发生阳明腑实证，治以承气汤。

体质柔弱的人，气血不丰，在外感风寒之邪的时候，必定是邪轻症缓，为太阳中风证，治以桂枝汤；这种体质的人，其脾胃虚弱，正气不足，当其发生入里传变时，传入少阳经，邪气易在半表半里发生振子式出入游荡，入里则发热，出表则恶寒，治以小柴胡汤，如果有宿便易结者，治以大柴胡汤。

大承气汤所针对的病理状态是“邪热燥实内结”。

①，与燥屎互结，壅结肠胃，故而便秘、脘腹痞满拒按。

②，里热炽盛，热自蒸腾于外，所以“恶热”；热迫津外泄，所以“手足濈然汗出”。

③，热结旁流。所谓热结旁流是因里热炽盛、燥屎结于肠中不得出，以致少量粪水从肛门流出，色纯青或黄褐，气味臭浊难闻，并见脐腹疼痛，按之有坚硬粪块可以触及。

④，邪热燥实痹阻于内，阳气受遏，不达于四肢，可发“热厥”之症。

⑤，热盛极则可以内动厥阴，动手厥阴心包，则热扰神，可见神昏谵语、狂乱；动足厥阴肝，则热生风，可见抽搐、角弓反张。

大承气汤的法

急下存阴，顺承胃气。通过“急下”，以快速去其热结，阻断热盛伤阴之途；通过“泻下”，以通腑气，顺承阳明胃腑之气，恢复阳明降下之机。故可名之曰“顺承胃气汤”，简为“承气汤”。

注意：本方“泻下”只是手段而不是目的。

大承气汤的药

①，大黄苦寒泄热、通便去实；芒硝咸寒润燥，与大黄相须，共奏急下之效。

②，枳实、厚朴，二者苦降，行气散结、宽肠下气，一可畅气机、除痞满；二可助大黄、芒硝泻下去实。

③，大黄、芒硝泻阳明之实；枳实、厚朴降太阴之气，脾胃表里二经的降泄，即可恢复脾升胃降的枢机。

本方的辩证要点：

①，心下痞塞而硬，“痞”也。

②，脘腹胀满，“满”也。

③，燥屎内结，“燥”也。

④，大便不通，腹痛拒按，“实”也。

以上四点其实是症状要点，它们还不能如实反映“证”的要点，我可以调整为“证”的要点如下：

①，心下痞塞而硬，病位影射“胃腑”，“痞”在胃也。

②，脘腹胀满，病位影射“脾”，“满”在脾也。

③，燥屎内结，仅仅是“燥”的一个症状。阳明燥金，遇热而燥化，“燥”在阳明也，手阳明大肠燥屎仅是一个表象。

④，大便不通，腹痛拒按，仅仅是脾胃结“实”的一个症状。“痞”，实在胃也；“满”，实在脾也；“燥”，实在阳明也。

注意：

①，本方为泻下峻剂，如肠胃无实热，或虽有热结腑实之证，但气阴已亏，正气虚弱者均非所宜。

这个观点有争议。本方的实质在于“急下存阴，舒顺胃气”，泻下驱邪所以扶正，即使正气虚弱者，在把握好应用分寸的情况下，还是可以应用的。

②，本方作用峻猛，应中病即止，慎勿过剂。

③，煎法应加注意，大黄芒硝宜后下，煎煮时间不宜太长，以免减缓其泻下作用。

大承气汤、小承气汤、调胃承气汤的区别：

三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。

①，大承气汤硝、黄并用，大黄后下，取其“生者气锐而先行”，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”。主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证。其配伍特点为厚朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，名曰“大”。

②，小承气汤不用芒硝，且三味同煎，熟者气钝而和缓，枳、朴用量亦减，且大黄倍于厚朴，是气药为臣，味少性缓，制小其服，名曰“小”，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。

③，调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；

临床应用：复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

重要文献摘要

吴昆《医方考》卷一：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”