接下来我们将继续上次讲座的内容。

三仁汤

首先掌握本方之临床主症：发热(午后热甚，状若阴虚)、恶寒（状若伤寒）、身重痛（状若寒湿困表）、咳喘（湿热郁肺）、呕利痞（湿犯中焦）、小便不利（湿阻下焦）等。舌苔一般为白腻苔为主，或者是微黄。

总结历代医家使用本方经验总结如下：

①肺系疾病：本方首先可以用于治疗各种肺系疾病：常见之急性肺炎、支气管肺炎、COPD急性发作或支气管哮喘等，也包括此次新型冠状病毒肺炎。因为该方三焦同治，以上中二焦为主，首先是针对肺系疾病属于湿温初期阶段，一方面可以解决肺系疾病初期表证之发热，恶寒，身痛等，另一方面方中杏仁，厚朴走肺经，降气止咳平喘，薏苡仁，法夏调津化痰，针对咳嗽咯痰等皆有很好的治疗作用。因此，我觉得三仁汤应该是本次疫病属于湿温初期者的绝对主方。

②脾胃系统疾病：本方具有祛湿化痰和胃，降逆开痞除满之功效，对于首先可以针对湿温病以中焦脾胃症候突出时最为合适，比如胃肠型感冒、肠伤寒等及此次新型冠状病毒一开始就表现出胃脘不适，腹泻等消化系统症状时，三仁汤既可以兼顾卫表症候及肺系喘咳，还可以针对中焦的呕、痞、利此类症状进行治疗。

③小儿发热喘咳常用方之一：本方中药物比较轻灵，口感不错，小儿的发热咳喘属于湿热证型时最为合适。

④泌尿系统疾病：我们还可以用本方来治疗泌尿系统的一些疾病，包括一些泌尿系统的急性感染，或者前列腺肥大增生表现出尿频、尿急、尿痛，小便不利等。

总结：三仁汤主治病证不管是在肺系，还是在脾胃，还是在泌尿系统，我们一定要强调它是湿热类温病性质的这个特点，而且是处于初起阶段，湿重于热的时候，所以我把它称之为湿温初起的三首主打方之一，它绝对算是这三架马车中的第一架（三仁汤、甘露消毒丹、新加香薷饮）。

前已谈到本方之不足，在此基础上再谈本方之加减。

①表证明显时，合入（新加）香薷饮：也就是说出现无汗怕冷此类表证时，则要加香薷。三仁汤本来就是温病学家将仲景之麻杏苡甘汤中之白蔻仁替换了麻黄，通草替换了甘草，加味而成。因为温病学家不喜用麻黄，所以他选择有“夏月之麻黄”之称的香薷来进行替代，古人留下的处方叫做香薷饮或者是新加香薷饮。也可以加入藿香和青蒿，加强芳香化湿、化浊、透邪外出。这是我的中医好友——马新童先生的一个经验，这一次针对新型冠状病毒初期治疗，他提倡用三仁汤加入藿香、青蒿这些药物来进行处理，思路是非常正确的。

②肺热较甚者，合入麻杏石甘汤：肺热咳喘较甚，舌质开始偏红，舌苔开始偏黄腻，甚至伴有明显的汗出，发热，喘促。这个时候单纯的三仁汤，它清泄肺热的力量偏弱，我们要加入麻杏石甘汤来加强清泄肺热、调津化饮、止咳平喘。

③痰热内阻，合入千金苇茎汤：痰热较甚，咳吐黄痰，痰阻气逆，可以合入千金苇茎汤。我的经验是要重用芦根，可以用到50到克，甚至更大，薏仁可以用到30到50克，甚至加入鲜竹沥化痰。当然，鱼腥草清热化痰效果也是不错的。

④肺热容易波及到下焦的大肠肺腑同病时，可以加入瓜蒌和大黄，即宣白承气汤法。吴鞠通《温病条辨》言“阳明温病下之不通，其证有五”，其中肺腑同病，宣白承气汤主之。在初起时，不一定马上急着把宣白承气汤原方用上去，但加入瓜蒌和大黄，取“宣白承气汤”之意，就有通腑泄浊之功效，能够达到通腑来泻肺热之功。这也是我的老师---国医大师熊继柏教授的处理治疗肺热咳喘的一种常用方法。

⑤食积者，加消食导滞之品，取保和丸之意，尤其针对小孩饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品以后，舌苔有浊苔，口中有浊气，大便腐臭，此时我们可以合入三子养亲汤，或者说加入神曲、山楂，麦芽等消食之品。

⑥湿浊较重者，合入平胃散或者是达原饮。也就是说，此时出现了积粉苔，我们可以用加强芳化湿浊的方法，所以在本次《新型冠状病毒防治方案》第三版和第四版中都提到了用达原饮。在后面的讲课当中我们会重点介绍达原饮，在这里就不赘述。

吴鞠通在《温病条辨》当中，谈及本方时就提出了“湿温三禁”，所以在这里也把它补充进来供大家参考。

吴鞠通“湿温三禁”，“汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解”，即告戒大家，湿温初起时不能用麻桂辛温发汗，也不能用大黄芒硝苦寒泻下，也不可以用滋腻之品。

我们不禁要问，湿温初期，为何会犯汗、下、润之禁忌呢？

①为什么会采用汗法呢？

因为湿温初期，患者常出现“头痛恶寒，身重疼痛”状若伤寒之症状，此时很容易被误解为是一般的伤寒病证，如果采用麻黄桂枝此类辛温解表的方法，那么就会导致湿从热化，热一蒸，湿就动，容易闭窍，易引起神昏；

②为什么会采用苦寒泻下的方法呢？

因为湿浊之邪阻滞在中焦脾胃引起大便数日不解，容易引起腹胀腹满，医家易误以为是阳明腑实之证，所以采用大黄芒硝这些苦寒泻下的药物。大黄芒硝等苦寒泻下的药物一经使用，则会更伤脾胃的阳气，使湿浊之邪，更难清除，所以吴鞠通讲“下之则洞泄”。

③为什么会采用滋阴柔润的方法呢？

因为吴鞠通分析三仁汤的时候，这种病人，他的发热状若阴虚，“午后身热，状若阴虚。”那么这个时候很容易被误解为，是一个阴虚发热的患者，如果采用了滋阴清热降火的这种方法，那么必定如油入面，难解难分。

特别提醒：当然在这里要特别地强调一下，并不是说湿温就不能用汗法，不能用下法，不能用润法。吴鞠通这里讲的汗下润是单纯地用麻桂辛温的解表发汗、纯粹地用大黄芒硝的方法、纯粹地用滋阴清热的方法。如果我们在三仁汤的这个基础上面，适当地配合透表解表的方法是没问题的，比如说加香薷，我们在三仁汤的基础上面加入这个大黄、瓜蒌，同样是可以的。

所以吴鞠通讲“湿温三禁”是有原则有前提的，也不是绝对的禁忌，希望各位同行在临床实践当中灵活使用。

藿香正气散、甘露消毒丹

第一首处方是藿香正气散，第二首处方是甘露消毒丹。为什么三仁汤这首处方要跟藿香正气散、甘露消毒丹来进行鉴别呢？因为它们都是治疗湿浊之邪在表的常用方剂。

1藿香正气散

首先，藿香正气散出自于《和剂局方》，它针对的是风寒湿邪。外受风寒湿，内有脾胃湿浊中阻之证。所以表现出来的一方面是具有恶寒发热头痛等风寒湿在表的病症，同时上吐下泻中痞。“上吐下泻，吐泻交作”，我们古人称之为“霍乱”，所以藿香正气散可以治疗霍乱。

藿香正气散和三仁汤最大的区别在哪里？

①病邪的性质。藿香正气散是风寒湿；而三仁汤是湿温、湿热。

②针对的主症。藿香正气散重点地强调上吐下泻、中痞，吐泻交作之霍乱；而三仁汤重点强调的是表证恶寒发热，身痛咳喘，痞满吐泻等症。

③药物的选择。藿香正气散强调的是芳香化湿（藿香、白芷、苏叶等）和苦温燥湿（白术、陈皮、厚朴、法夏等）的方法，这个处方没有清热的药物；而三仁汤，它不仅具有芳香化湿药物如白蔻仁，也有淡渗利湿薏苡仁、竹叶、滑石粉，是采用三焦同治的方法。

2甘露消毒丹

首先从病因上来讲。三仁汤是针对湿热，湿重于热，而甘露消毒丹是针对湿热疫毒之邪。

其次从主症来说，甘露消毒丹“湿热疫毒”之邪所致，说明热象更重，湿热并重，它的临床表现重点的是发热。所以，王孟英把甘露消毒丹称之为“湿温时疫之主方”，可以治疗“无名高热”，伴有口苦、咽痛、黄疸是因为湿热疫毒侵犯少阳，舌红，苔黄白而腻是其主症。

最后从药物配伍上来说，甘露消毒丹清热解毒（连翘、黄芩）、祛湿化浊（茵陈、石菖蒲、藿香等）的力量解毒的力量都优于三仁汤。

这就是我对于三仁汤与藿香正气散、甘露消毒丹在主治、功效、配伍上作的一个简要的鉴别。

各位同学，各位中医同道，今天是“新型冠状病毒肺炎常用经典名方解读”的第一次讲座，今天的讲课到此，谢谢大家。

下一期讲座内容是“甘露消毒丹”，敬请期待！

-图片源自网络

往期相关链接：

新型冠状病毒肺炎常用名方解读与临床应用之“三仁汤”（上）

医案丨温病经方魅力系列之---三仁汤

尹周安《三仁汤治癃闭案》

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