53.小陷胸汤《伤寒沦》

黄连一两　半夏洗，半升　瓜蒌实大者一枚

小陷胸汤连夏蒌，宽胸开结涤痰周。

邪热大陷胸汤治，甘遂硝黄一泻柔。

上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

清热化痰，宽胸散结。

痰热互结之小结胸证。心下痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。

本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下之小结胸证。痰热互结于心下，气郁不通，升降失司，故胸脘痞闷、按之则痛；痰热互结，肺失宣降，则咳吐黄痰、质黏而稠；舌苔黄腻，脉滑数，无不为痰热之象。治宜清热化痰，宽胸散结。

方中瓜蒌实味甘性寒，既可清热涤痰以除胸中之痰热邪气，又能利气散结而宽胸以治气郁不畅之胸满痞痛，为君药。正如《本草思辨录》　所谓：“瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸、胸痹非此不治。”黄连苦寒，泻热降火，为臣药，与瓜蒌实相合则清热化痰之力倍增。半夏祛痰降逆，开结消痞，为佐药。半夏与黄连同用，辛开苦降，既清热化痰，又开郁除痞。全方药虽三味，配伍精当，“以半夏之辛散之，黄连之苦泻之，瓜蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也”（《古今名医方论》）。

苦辛润相合，辛开苦降，润燥相得，消痰除痞，药简效专。

本方为治疗痰热互结证之常用方。以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。

小陷胸汤与大陷胸汤皆主治热实结胸。但大陷胸汤证为水热互结心下，涉及胸腹，其病情较重，病势较急，临证以心下痛、按之石硬、甚则从心下至少腹硬满而痛不可近、脉象沉紧为特征，治宜泻热逐水、破结通便，故方用大黄、芒硝与甘遂配伍，以泻热逐水破结；而小陷胸汤证则为痰热互结心下，病位局限，病情相对较轻，病势较缓，临证仅见胸脘痞闷、按之则痛、脉象滑数，治宜清热化痰、宽胸散结，方用瓜蒌与黄连、半夏相伍，重在清热涤痰散结。

原文：

小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

54.苓甘五味姜辛汤《金匮要略》（II）

茯苓四两　甘草三两　干姜三两细辛三两　五味子半升

苓甘五味姜辛汤，温肺化饮常用方。

半夏杏仁均可加，寒痰水饮咳嗽康。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

温肺化饮。

寒饮咳嗽。咳嗽痰多，清稀色白，胸膈痞满，舌苔白滑，脉弦滑。

本证因于脾阳不足，寒从中生，运化失司，湿聚而成饮；加之肺寒，肺失宣降，津失敷布，聚而为饮。寒饮停滞于肺，肺失清肃，宣降失和，故见咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸膈痞满；舌苔白滑，脉弦滑皆为寒饮内停之象。据“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略》）之旨，治宜温肺化饮。

方中用干姜为君，入肺、脾经，既温肺化饮，又温脾化湿。细辛为方中臣药，温肺散寒化饮，助干姜温散凝聚之寒饮。仲景每以两味配伍以温阳化饮，其中干姜温热为主，温阳化饮之力强，细辛以辛散为主，开郁散饮之力优，两者相伍，温肺化饮之力倍增。茯苓健脾渗湿，既可化已聚之痰，又能杜生痰之源，亦为臣药。喘咳日久，必耗散肺气，方中诸药又是以辛散温燥之药为主，恐更伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛为伍，一散一收，开阖相济，散不伤正，收不留邪，既防辛散耗伤肺气，又使肺脏宣降有权。使以甘草和中，调和药性。全方配伍，共奏温肺化饮之功。

温散并行，开合相济，肺脾同治，标本兼顾。

本方为治疗寒饮咳嗽之常用方。以咳嗽痰稀色白，舌苔白滑，脉弦滑为辨证要点。

苓甘五味姜辛汤与小青龙汤均用干姜、细辛、五味子，皆有温肺化饮之功，可治疗寒饮内停所致的咳嗽痰稀色白。但苓甘五味姜辛汤功专温肺化饮，而无解表之功；而小青龙汤除温肺化饮外，尚可发散风寒，适用于外感风寒、内有水饮者。

55.乌梅丸《伤寒论》

乌梅三百枚　细辛六两　干姜十两　黄连十六两

当归四两　附子炮，去皮，六两　蜀椒炒香，四两　

桂枝六两人参六两　黄柏六两

乌梅丸用细辛桂，人参附子椒姜继。

黄连黄柏及当归，温脏安蛔寒厥剂。

上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵两千下，丸如梧桐子大，每服十丸，食前以饮送下，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

温脏安蛔。

蛔厥证。腹痛时作，手足厥冷，烦闷呕吐，时发时止，得食即呕，常自吐蛔。

亦治久泻、久痢。

本证系因患者原有蛔虫，复由肠寒胃热，蛔虫上扰所致。蛔虫本喜温而恶寒，“遇寒则动，得温则安”。素患蛔虫之人，蛔寄生于肠内，若肠寒胃热，亦即上热下寒，则不利于蛔虫生存而扰动不安，逆行窜入胃中或胆腑，阻塞胆道，则脘腹阵痛、烦闷呕吐，甚则吐出蛔虫；蛔虫起伏无时，虫动则发，虫伏则止，故时发时止；腹剧痛，气机逆乱，阴阳之气不相顺接，故四肢厥冷、发为蛔厥。此蛔虫内扰，寒热错杂之证。治当温脏安蛔，寒热并调。

柯琴言：“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。”故重用味酸之乌梅以安蛔，使蛔静痛止，为君药。蛔动因于肠寒胃热，故以味辛性温之蜀椒、细辛，温脏而驱蛔；味苦性寒之黄连、黄柏，清热而下蛔，共为臣药。附子、干姜、桂枝助其温脏祛寒、伏蛔之力；蛔虫久积脏腑，必耗伤气血，故以人参、当归益气补血，扶助正气，与桂、附、姜相配，既可养血通脉，以除四肢厥冷，亦有利于温脏安蛔，合为佐药。炼蜜为丸，甘缓和中，为使药。诸药合用，共奏温脏安蛔、扶正祛邪之功。

关于久泻久痢，多呈脾胃虚寒，肠滑失禁，气血不足而湿热未去之寒热虚实错杂证候，本方集酸收涩肠、温阳补虚、清热燥湿诸法于一方，切中病机，故每可奏效。

乌梅：安蛔止痛，和胃止呕，涩肠止泻—君

配伍特点：辛开苦降、寒热并用，攻补兼施

酸苦辛并进，则蛔静伏而下；寒热佐甘温，则和肠胃扶正。

本方为治疗蛔厥证之代表方。以腹痛时作，常自吐蛔，甚或手足厥冷为辨证要点。蛔虫病发作之时，可先用本方安蛔，再行驱虫。

原文：

伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。《伤寒论》（）

56.大黄牡丹汤《金匮要略》

大黄四两　丹皮一两　桃仁五十个　瓜子半升　芒硝三合

《金匮》大黄牡丹汤，桃仁瓜子芒硝襄。

肠痈初起腹按痛，苔黄脉数服之康。

上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。

泻热破瘀，散结消肿。

湿热瘀滞之肠痈初起。

右下腹疼痛拒按，或右足屈而不伸，伸则痛甚，甚则局部肿痞，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。

本方所治肠痈初起，乃因湿热郁蒸，气血凝聚，邪结肠中而致。《外科正宗》谓“肠痈者……饥饱劳伤……或生冷并进，以致气血乖违，湿动痰生，多致肠胃痞塞，运化不通，气血凝滞而成”。盖肠主传化，以通为用，湿热内蕴，与气血相搏，瘀热、湿浊壅郁肠中，则成肠痈。见右下腹疼痛拒按，甚则肿痞，右足屈而不伸，牵引则痛剧；湿热邪在肠腑，气血瘀积，邪正相争，营卫失调，故时时发热、自汗恶寒；舌苔薄黄而腻、脉滑数，乃湿热蕴结之征。治当泻热破瘀，散结消痈。

方中大黄苦寒攻下，泻肠中湿热郁结，祛肠中稽留之瘀血；桃仁苦平入血分，性善破血，与大黄相配，破瘀泻热，共为君药。

芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结，助大黄以荡涤实热；牡丹皮辛苦微寒，凉血散瘀消肿，两药为臣。佐以冬瓜子能清肠中湿热，排脓散结消痈，以治肠痈。诸药配伍，热清瘀祛，肠痈得消。

大黄：泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒—君

桃仁：破瘀泻热—君

牡丹皮—清热凉血，活血散瘀—君

冬瓜仁：

①清肠利湿，引湿热从小便而去。

②消痈排脓散结。

△以通为用

下消之中寓清利之能，以通为用。

本方为治湿热瘀滞肠痈初起之常用方。以右少腹疼痛拒按，善屈右足，舌苔薄黄而腻，脉滑数为辨证要点。

大黄牡丹汤与大承气汤、大陷胸汤三方均含有大黄、芒硝，且同属于寒下剂，具有泻下热结之功，用于治疗里热积滞实证。

大承气汤用泻下之大黄、芒硝配伍行气之厚朴、枳实，适用于阳明腑实、大便秘结、腹部胀满硬痛拒按、苔黄、脉实者；

大陷胸汤以大黄、芒硝与逐水之甘遂合用，意在荡涤邪热水结，适用于邪热与痰水互结之结胸证；

大黄牡丹汤则以大黄、芒硝配伍活血利湿药桃仁、丹皮、冬瓜仁，适用于湿热内蕴、气血凝聚所致的肠痈初起。

原文：

肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。