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第条：

这一条是我们今天学习的一个重点，因为一是条文篇幅比较大；再一个《康平本》和《宋本》对大陷胸丸证出现了一个比较严重的问题。我们通过对这条的学习，把它彻底搞清，恢复原来的面貌。

条文是这样的：“太阳病脉浮而动数”；下边是嵌注内容——“浮则为风?数则为热?动则为痛?数则为虚”；下边是正文——“头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者、表未解也、医反下之、动数变迟膈内拒痛”；下边是旁注——“胃中空虚客气动膈”；“短气躁烦、心中懊憹、阳气内陷、心下因硬、则为结胸、大陷胸汤主之、若不大结胸、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄也、宜大陷胸丸”。

这个条文在《康平本》里是一个顶格排版的条文，条文中“若不大结胸”在《宋本》改成了“若不结胸”，去了一个“大”字，变化很大，咱们后边详细讨论；另外“身必发黄也”，在《宋本》里没有这个“也”字，这个倒是没有太大的问题；更大的问题是《康平本》里的“宜大陷胸丸”，在《宋本》里成了“大陷胸汤”，而且没有“宜”字，我们在学习过程中一点一点的把它理顺了。

下边先逐字逐句地解读，条文比较长，我们可以分成三个部分来解读：

第一部分就是误下之前的一种情况，也可以把它看作病因了。误下之前是从“太阳病脉浮而动数”，一直到“表未解也”这一段。

“太阳病脉浮而动数”，浮脉是太阳病的常见脉象，我们都知道的，但是这个“动数”的脉说明太阳病之外，又有了其它的情况了。这段条文论述的是太阳病误下之后出现结胸证的一种情况，这一类的情况“太阳病误下”，咱们前边两篇里论述的就已经很多了，但是同样是太阳病误下，为什么这儿会出现结胸证呢？它肯定应该有特殊的原因存在，“脉浮而动数”这种脉象就是其中的一个，它就想通过这种现象告诉我们这是太阳表证里比较特殊的一种，换句话说，它已经不是一个单纯的太阳病了。咱们再看看这个“浮而动数”的“动脉”，王叔和在《脉经》里是这么解释的：“脉来滑数有力、应指跳突如豆、搏动部位狭小、脉律均匀的脉象”，是这么一种脉象。但是胡希恕老师的解释是“滑脉之甚”，也就是说滑的比较重的一种脉象，他有的原话是这么解释的：“‘动’，也是一个脉。‘动’啊，王叔和说它这个脉‘如豆摇摇、谓之动’，其实这个是有问题的，所谓的这个‘动’就是脉跳扑摇动、摇摆，这就叫作‘动’，就是滑得厉害（这不滑之甚嘛），这个脉跳扑摇摆，不论在哪一个部位上都像在动，不一定限于关上”。王叔和对这个脉的解释，胡老显然是非常的熟悉，对这种古人已经有明文解释的脉象，胡老反而又另做理解，它反映出胡老在治学态度上实事求是的这种精神。咱就拿这个脉象来看，如果按照王叔和的定义，这个脉就成了一个非常罕见的脉，就算是在座行医时间比较长的人，这个脉象碰到的机会也非常少，就说跟那个跳动的豆子一样的脉。更为严重的问题是什么呢？这个脉象出在太阳病还没有“下”的情况下，不是一个特殊的病，并不是很特殊，只是在太阳病的基础上，又见了有一点热象，有一点虚象，就是这么一种病。它会不会是那一种脉象？关键是这个问题。所以，胡老在这个地方另起炉灶，另对这种脉象解释，这是一种很实事求是的态度。如果这里解释的脉象几乎所有人都碰不到的话，这种解释就没有意义了。下边“数”，在这个地方出现“数脉”，一是有热的征象；另外如果结合后边误治以后发生的结果，这个“数脉”其中也有虚象的成分，人已经有虚的这种倾向了。这样，“浮而动数”的这个脉象，实际上他就想单从这个脉上看，来说这个人是这样一种状态：在表证的同时又有了里热，而且又有虚证；也就是说既有表证，又有里虚热证的这么一种状态。大家想想，同样是太阳病，为什么在别的地方下了以后出现不了结胸证？为什么偏偏这儿出现结胸证呢？因为这个人有一点特殊的情况，他本身不仅仅是太阳病，已经有热了，而且人又虚，你再下，就有可能造成重症。

嵌注的文字——“浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚”，它是对“浮而动数”的脉作了一个进一步的解释，我们上边分析的基本上就跟它相吻合的，也不外乎这些内容。

“头痛发热”，本来应该是视为太阳病的本证，放到这个地方我们应该想象到另一个方面，那就是说阳明病有时也会出现类似的症状反应。因为从脉象里看已经有热了，也不一定没有里热的因素造成的“头痛发热”。

“微盗汗出”，就是有轻微的盗汗。真正的阳明里热它会出汗出比较凶，这个地方也出汗，但是量不大，“微盗汗出”嘛！盗汗就是睡觉以后才出汗的，这是两个因素造成的：一个是里边确实有热；另一个就是有虚的因素存在。后边条文里有“而反恶寒者”，这个“反”字它就特有所指，什么情况才“反”呢？如果存在里热，本来不应该恶寒，但是这儿病人又有恶寒的现象，这个“恶寒”既含着有表证未解的意思，又含着人虚的意思。所以从总体上看，这还是一个表证，以表证为主要矛盾，同时又有里热和里虚这么一种倾向的状态。所以它最后的结论是“表未解也”，就说还是处在表证阶段。

条文的第二部分是误下以后所出现的第一种情况，论述了误下了以后发生了“大陷胸汤证”这种情况。条文是从“医反下之”一直到“大陷胸汤主之”。

“医反下之”容易明白，太阳表证不可下，从上边条文论述的症状看，虽然有里热，但是并没有里实的症状反应，所以用“下法”就是误治，这说的也很明白，“医反下之”嘛。

“动数变迟”是指的脉，误下了以后，原来滑数的很厉害的这种脉象发生了变化，比下之前搏动的次数明显降低。大陷胸汤证未必一定会表现为迟脉，也不一定啊。按照它论述的情况，因为他里边有所结嘛，脉动的次数比以前明显的少了，不那么数了。

“膈内拒痛”，这个“膈内”我们就把它理解成胃及其以上的胸膈部这个部位。“拒痛”这个症状，从“大陷胸汤证”临床表现来看，这儿应该是说：一方面患者感觉疼痛非常重、剧烈；另一方面它也有“拒按”的意思在里边，所以说“膈内拒痛”。

旁注“胃中空虚、客气动膈”，它意思呢就是说“膈内拒痛”这类症状，是因为误下以后造成虚证，影响人体的胸膈部所发生的，做了这么一个解释。

“短气躁烦”实际上是两个症状。“短气”的病理就是由于热和水结于胸胁，加上胸膈部疼痛影响正常的呼吸，就会有“短气”的感觉；“躁烦”同样还是上边的原因，因为热证影响了人体的精神方面所产生的一种症状。

“阳气内陷，心下因硬”。经方里的“阳气”常常用来代表体液，“阳气内陷”就是指的“水结于里”的一种病理解释。“心下因硬”是因为“阳气内陷”，也就是水结于里之后形成的症状反应。

上边论述的，就是“大陷胸汤证”形成的一种常见病因和典型症状反应，条文最后总结了“则为结胸”，这就成了“结胸证”了，治疗就应该用“大陷胸汤主之”。

整个条文的第三部分，论述的是误下以后的第二种情况，实际上论述的是“大陷胸丸证”。如果只看《康平本》，或者如果没有《宋本》，只有《康平本》的话，对于“大陷胸丸”方剂的理解，绝对不是我们今天的样子。《宋本》对它影响到什么程度呢？我们现在在临床统计资料里，专业书籍的专业班子统计的资料就没有统计到“大陷胸丸”的临床应用，没找到它的数据。为什么会这样？下边咱们慢慢学学，大家就知道了。

这段条文就是从“若不大结胸”一直到最后的“宜大陷胸丸”，《宋本》里没有“宜大陷胸丸”，这个地方是“大陷胸汤”。“若不大结胸”在《宋本》里给改成了“若不结胸”，虽然就去掉了一个“大”字，但是改动了以后，这一句话之后的条文基础都给掀翻了，给从根本上改变了。本来这段条文的意思是：虽然有“结胸证”，但是程度不像“大陷胸汤证”那么严重，同时又存在着下边所列举的这些症状的话，这就是“大陷胸丸证”，本身条文就是这么个意思，最后用“宜大陷胸丸”嘛！

但是当《宋本》把“大”字去掉了以后，又把条文最后的“宜大陷胸丸”五个字给删掉了，接下来就是“大陷胸汤”的方剂。这样一改，条文的内容由本来的“大陷胸丸证”一下变成了“黄疸病”了。这个条文成了“若不结胸、头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄”，“身必发黄”后边是大陷胸汤方剂。这个“大陷胸汤”实际上指的是下边那个“大陷胸汤”的方子，它没法跟下边这个“大陷胸汤”去衔接，衔接不起来了。因为这儿是一个“若不结胸”，不结胸只是有这些症状，另外“身发黄”能用“大陷胸汤”吗？不可能用的。所以说这个地方它不能那么去衔接，但是要把“大陷胸汤”跟下边那个“大陷胸汤”方子结合起来呢，那个“大陷胸汤”又缺了一个“方”字，这个地方弄得就很乱。怎么形成的这么一个状态？我们现在没法考证了。

下边“但头汗出、余处无汗、剂颈而还”，这是由于热与水结于里，同时又以停饮为主要矛盾，因为它后边有“小便不利”，而影响到人体正常的排汗功能，所出现的这么一种只是头部有点汗出，身上一点汗没有的一种症状。

下边“小便不利，身必发黄也”，这里的发黄就是指的“黄疸病”，“小便不利”和前边论述的“但头汗出、余处无汗”串起来理解，实际上这就是形成“黄疸病”的病理条件：一方面里有热，有热的机理本身就是人体的机能偏于亢奋，结果就会带来人体内部代谢物质的增多，也就是废物产生的多，这就像我们的汽车一样，当你加油门的时候，后边排气管子排的废气就多的道理是一样的；另一方面，里有停饮，小便不利，同时又因为停饮，导致身上的汗也不怎么出，需要通过体液排出到体外的代谢物，比正常情况下产生的就多，但是出路又没有，既不能通过出汗的方式排出体外，又不能通过小便的方式排出体外。严重的时候，人体就会发黄，就形成了黄疸病。这一点在《金匮要略》里说得很清楚，在一个方后注里说“黄随小便去”，说得很有道理。往往人有里热的时候，小便会发黄，就是因为人体内部代谢加快以后产生的废物多了。正常情况下小便是微黄，“黄赤”就是黄得很厉害，甚至严重的时候就跟稀释一点的酱油一样，像这个样子的小便，它把人体内部产生的废物都排出去了。但是如果小便不利，这些东西就会停滞在人体内，随着血液循环到体表的时候，人的体表就会发黄，而且一些器官、浅在的血管就会呈现出黄色，像眼球什么的就会发黄。

《康平本》最后是“宜大陷胸丸”，《宋本》把这五个字给删掉了，为什么删掉？我不好做一个合理的解释。如果当时做这种更改的时候，作者感觉到前边有一条是专门论述大陷胸丸的（就是咱们刚才学过的第条的第三部分），但是这个地方也出现了大陷胸丸证的条文，可是这儿明显的最后出现了黄疸，大概他怀疑这个大陷胸丸是不是能治黄疸呢？会不会是出于这方面的考虑，把它作了更改，现在是不好说了。但是通过我们上边分析，这应该是一个大陷胸丸证。怎么来的，我们还可以再进一步地分析一下。虽然说这里用的“宜大陷胸丸”，没有用“主之”，但是我们从条文里论述的这些症状分析，大陷胸丸它是既可清热，又可除湿，而且它祛水的力量大于大陷胸汤，与这个条文里所列举的症状正好相适应的。大家看看条文里，小便不利，汗又不出，然后还发黄，发黄这也是有热，而且他有结胸证，只是不大结胸而已，没说不结胸，他有结胸证，只是没有大陷胸汤那么严重，在这个基础上又出现了停饮严重，小便不利嘛！也可能会出现身发黄这种情况。

大家看看大陷胸丸的药物组成就能看出来，它跟大陷胸汤非常相似，就是祛水的能力比大陷胸汤要重一些，方与证恰好适应，可就是不知道为什么给改成这样，后人在遇到这类情况的时候，想不到，或是不知道大陷胸丸可以治这类的病，比如有结胸证的黄疸，或者里有停饮非常重，又有热的这种情况。为了能让大家对这个条文正确理解，我们现在把它恢复过来了，为了能够加深理解，后边我给大家找到了一个医案，最后跟大家说一下。

做个小结：“太阳病脉浮而动数”，说明在表证的同时，又发生了虚热证。其症状表现为“头痛发热、微盗汗出、而反恶寒的”，为表证还没有解除；但是医者反而用泻下的方法予以治疗，结果“脉象由动数变迟、膈内拒痛、短气躁烦、心中懊憹”，津液停滞体内，因而出现心下硬，并发展为结胸证，此为大陷胸汤主治之证。如果结胸证不十分严重，但是却表现为“但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利”，甚至可能“身发黄”的，宜用大陷胸丸治疗。

这样我们就把《宋本》改的条文，又和《康平本》的条文重新的理顺了一下。这里边谁有道理、谁没道理，我们都说得很清楚了。

看看这两个方剂。

大陷胸汤是有三味药物组成的：大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕。甘遂是一味寒性的药物，有毒，它的功能是破积逐水，有很强的祛水能力，可通二便，在大陷胸汤中的作用主要就是起祛水的作用。虽然从用药上看它是粉剂，但是它用量只有一钱匕，现在关于这个剂量单位弄得很乱，一钱匕有的地方解释跟一方寸匕是一般大，一般的草木类的药粉大概是1g到1.5g左右的样子。古代有一种钱，形状就跟一个砍刀差不多，大概是用那个东西去量药，跟一方寸匕衡量药的方法应该是一样的。只是这个剂量的方式不同，估计也应该不会有太大的出入，大概也就是1g到1.5g，或是一般不超过2g的意思。相对于其它的药物来说，它这个药量就比较少了，但是从这个方剂的祛水和泻下的功能来看，可以看出甘遂这个药既有毒，而且药性也非常强烈。这个方剂另外还大量地使用了大黄和芒硝，所以说这个方剂祛热和祛水的能力都很强，就形成了一个泻下的峻剂。由这个方剂也能看出这个疾病的急迫程度，芒硝和大黄的量都非常大，大黄用到六两，可能这是经方里用大黄量最多的一个方剂。

大陷胸丸这个方剂是有六味药物组成的：大黄是半斤、葶苈子是半斤、芒硝半斤、杏仁半升，另外在方后注里边还有甘遂末一钱匕、白蜜二合。我们首先看这个剂量单位有一点小问题：葶苈子在《宋本》里是“半升”，芒硝在《宋本》里也是“半升”，但是这个地方葶苈子和芒硝全是“半斤”。我们必须得判断一下到底哪一个是正确的，我们也做了一个简单的分析，看看能不能把这个事弄清了，如果参照大陷胸汤方中芒硝的剂量单位，那么这儿的芒硝剂量，《宋本》中的“升”应该是正确的。因为大陷胸汤和大陷胸丸，如果一个是用“升”，一个是用“斤”，就有点儿不太合乎逻辑，所以说这个地方《宋本》当中的“升”应该是正确的。葶苈子在所有的经方当中，有这味药的方剂一共有六个，这个大陷胸丸是其中一个，这个方剂先把它放在一边，其它的五个里边：一个方用的是“两”；另外一个方用的是“分”，这个“分”就是“四分等于一两”的那个“分”；另一个方，鳖甲煎丸，它是一个丸剂，我们也可以把它理解成“份”，所以这一个好像又有点含糊了，但是其中有一个是用“两”的，这个是比较准确的；还有一个方剂是与其它的药物是等份，这个也没有份量，等于说没有剂量单位；另外有一个是葶苈子取“弹丸大”，就是把它捣碎了以后取“弹丸大”那么一块儿，这个剂量单位对我们比较也起不到什么作用；还有一个方剂根本就没有量，那就是小儿疳虫蚀齿方。从这些方剂的剂量看，这个地方如果是“半斤”的话，可能倒比较合适，因为有一个方剂中很准确是用“两”了。我做了一下测试，葶苈子如果是“半升”的话，它的重量应该是在72g左右，合汉代是4.8两，如果把它视为“半斤”的话，就是8两了，这个8两和这个4.8两之间差了3.2两，基本上是50g的样子，这个差距还是不小的。咱们这个地方就是建议：我觉得应该用“半斤”比较靠谱。

还有一个问题顺便跟大家说一下，经方的药物、方剂这么好，如果因为剂量问题弄不清，在应用当中影响到应用，那就有点太没道理了，所以我对这个剂量有一段时间相当地