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01

胁痛的辨证要点，当以何者为主（单选）

A.肝胆

B.气血

C.虚实

D.表里

E.阴阳

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答案解析：B。胁痛的辨证，首辨在气在血，次辨虚实。胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。且实证中，气滞、血瘀、湿热为主，三者又以气滞为先，所以首先辨别在气、在血，对辨证有重要意义（B对）。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆（A错）。辨属虚属实，为次要的辨证要点（C错）。

02

下列各项中，不属于胁痛常见证候的是（单选）

A.肝胆湿热证

B.肝络失养证

C.瘀血阻络证

D.痰湿内阻证

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答案解析：D。本题考查胁痛的病机。胁痛是指由于肝络失和所致的以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，其总的病机为肝络失和，气滞、血瘀、湿热是其常见的病理因素，常见证候包括肝胆湿热（A对）、肝络失养（B对）、瘀血阻络（C对）、肝郁气滞。痰湿内阻（D错，为本题正确答案）并不能导致胁痛。

03

胁痛的治疗方法是（多选）

A.温经散寒

B.祛瘀通络

C.清热利湿

D.养阴柔肝

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答案解析：BCD。胁痛的病机分虚实两端，实者即所谓“不通则痛”，由气滞、血瘀、湿热等病理因素所致；虚者即“不荣则痛”，多由阴血不足、肝络失养所致。对于瘀血阻络证，其机理为瘀血停滞，肝络痹阻，故其治法为祛瘀通络（B对）。对于肝胆湿热证，其机理为湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和，故其治法为清热利湿（C对）。对于肝络失养证，其机理为肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养，故其治法为养阴柔肝（D对）。

04

胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数者。治疗宜用（单选）

A.化肝煎

B.丹栀逍遥散

C.龙胆泻肝汤

D.滋水清肝饮

E.茵陈蒿汤

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答案解析：C。根据“口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数”，辨为“胁痛”之“肝胆湿热证”，其机理是湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和；治疗以清热利湿为法，方用龙胆泻肝汤加减（C对）。化肝煎，有软坚散结、活血化瘀的作用，主治瘀血导致的胁痛（A错）。丹栀逍遥散，有疏肝理气、兼以清热的作用，可治疗肝郁化火之证（B错）。滋水清肝饮，具有滋阴养血、清热疏肝的作用，主治肝郁化火、阴虚失养导致的胁肋胀痛（D错）。茵陈蒿汤，有清热利湿的作用，为治疗黄疸病的主方（E错）。

05

患者外伤后胁肋疼痛难忍，痛处固定而拒按，脉弦。治宜选用（单选）

A.血府逐瘀汤

B.膈下逐瘀汤

C.鳖甲煎丸

D.复元活血汤

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答案解析：D。患者以“胁肋疼痛”为主症，故可辨病为胁痛；根据其为外伤后出现疼痛，且伴有“疼痛难忍，痛处固定而拒按，脉弦”可辨证为因外伤所致的瘀血阻络证；故治疗时应选用具有祛瘀通络，消肿止痛功效的复元活血汤（D对）。血府逐瘀汤适用于因气滞血瘀，血行不畅所致的胸胁刺痛，日久不愈者（A错）。膈下逐瘀汤适用于瘀血阻滞膈下证（B错）。鳖甲煎丸适用于胁肋下有癥块，而正气未衰者（C错）。

中医内科学第四章肝胆病症（全国卷历年出题数：11道）第一节胁痛考点一：胁痛的概念及历史沿革1.胁痛的概念胁痛是指由于肝络失和所致以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。2.胁痛的历史沿革（1）有关胁痛的记载，最早见于《内经》，其明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。（2）《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒所乘故也。”指出胁病的发病脏腑主要与肝、胆、肾相关。（3）严用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛，移逆两胁，则两胁俱痛”。（4）《景岳全书》中进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。（5）《证治汇补·胁痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统的描述。考点点拨此考点考查胁痛历史沿革及名家名著中关于胁痛的论述，熟悉即可。考点二：胁痛的病因病理1.病因情志不遂、跌仆损伤、饮食所伤、外感湿热、劳欲久病。2.病机胁痛的基本病机为肝络失和。病位在肝胆，与脾、胃、肾相关。病机变化分为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。病理因素不外气滞、血淤、湿热三者，以气滞为先；肝郁气滞、瘀血停滞、湿热蕴结所致者为实证，为“不通则痛”；阴血不足、肝络失养所致者为虚证，为“不荣则痛”。胁痛实证多见，临床常见虚实夹杂之证。考点三：胁痛的辩证论治（一）辨证要点1.辨在气在血大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血淤。且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2.辨属虚属实实证之中以气滞、血淤、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。（二）治疗原则胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。（三）分证论治记忆歌诀证型口决：肝胆湿热气郁滞，淤血阻络络失养。方药口诀：肝胆湿热龙胆汤，柴胡疏肝肝气滞。复元血府淤血阻，肝络失养一贯煎。1.肝胆湿热证临床表现：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。2.肝郁气滞证临床表现：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。3.瘀血阻络证临床表现：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。若胁肋下有癥块，而正气未衰者，可服用鳖甲煎丸。4.肝络失养证临床表现：胁助隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治法：养肝柔肝。代表方：一贯煎加减。考点点拔此考点为重点考点，尤其应重点掌握肝络失养和瘀血阻络证。考点四：胁痛的预后转归与预防调摄1.胁痛的预后转归胁痛若治疗及时，病邪祛除，预后多佳；若失治误治，或治未痊愈，或摄生不当，反复感邪，均可使病情反复发作，日渐加重，迁延不愈，日久可见胁下积块，甚至身目黄染，腹大坚满，预后较差。2.胁病的预防调摄胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关。应忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。胁痛的调护应从生活起居做起，平时注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物。考点五：胁痛的临证备要1.治疗胁痛宜疏肝柔肝并举胁痛之病机以肝气郁结，肝失条达为先，故疏肝解郁、理气止痛是治疗胁痛的常用之法。然肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。故临证治疗使用疏肝理气药时，一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类；二要注意配伍柔肝养肝药物，即白芍、当归之属，以护肝阴、利肝体，如仲景之四逆散中柴胡与白芍并用即是疏肝、柔肝并用的范例。2.临证治疗应辨证辨病相结合辨病有中医病名和西医病名不同，但辨证论治应贯穿于治疗的全过程。3.胆道疾病临证用药特点如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的配伍应用。辨证属湿热阻滞证，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。通腑泻下常用大黄、芒硝；化石、排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、积壳、莪术、皂角刺、煅瓦楞子等。考点点拔此考点为年新增考点，重点掌握胆道疾病辨证用药。

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