下面介绍第九章，泻下药。在泻下药的概述当中，也是那五个老问题，第一个，含义，就是什么是泻下药。我们现在的书上，什么叫泻下药呢？以泻下通便为主要功效，常用于治疗便秘证或其他里实积滞证的药物称为泻下药。在我们现在这个教科书上（是这样定义的），但是在其他的教材当中呢，什么叫泻下药呢？就是能够引起腹泻，或滑利大肠，促进排便的药物称为泻下药。它把泻下通便这四个字具体化了，就是说能够引起腹泻，或者滑利大肠，促进排便的药物。其实它的意思也是以泻下为主要功效的意思，只不过它讲得更具体一些，那也有道理。因为什么叫泻下药在其他的医学当中，包括其他的民族医学当中，基本上都是用（以）引起腹泻的称为泻下药，这个可能我们没有学医，就是这个街上的老大爷，老太太你问他什么叫泻下药，他都知道那（是）要拉肚子引起腹泻的（药）。但是这个呢，并不是很准确，尤其是在中药学当中，为什么过去的教科书上要用那样十二个字，什么叫泻下药？第一，引起腹泻，这是最主要的，最常见的。在没学中药以前，对中药泻下药所指的一些药物，后面的八个字不一定能够很好的理解，就是滑利大肠，促进排便。因为在中药当中，所谓的泻下药这一类药当中，有相当的一部分药物服用了以后，不能够引起腹泻，也不需要它引起腹泻，它仅仅是滑利大肠，促进排便。比如说有这样的一些情况，在正常的情况下，比如说每个人每天都要一次大便，因为某一种原因，有的两三天，或者三五天一次大便，大便的周期延长了，而且比较困难，如果用了某一种中药，这个大便的周期缩短了。比如说从五天缩短到三天，三天到了两天、一天，但这个患者没有发生明显的腹泻，那么这样的药，能够缩短排便周期的还是属于中药泻下药的范畴，这个只是促进了排便。还有一种情况，比如说有的人在正常的情况下，还是一天或者两天一次大便，也是因为一些原因，排便的周期没有变，仍然是一天或者两天，但是排便的时候不通畅，异常的痛苦。服用了某些药以后，它的周期并没有缩短，也没有造成腹泻，但是他排便不痛苦，不困难，而且非常通畅，到时候就顺利的排出大便。这个也是属于滑利大肠，促进排便的。在中药里面，像这样的药物也属于泻下药的范畴。我们学了中药以后，什么叫泻下药，我刚才讲的，没有学药的一般人所理解的只是泻下药当中比较典型的，最重要的，最主要的那种情况。至于说有部分的药物，比如说缩短排便的周期，或者减轻排便的痛苦，也就是滑利大肠，促进排便，也把它称为泻下药。可能这个就不是普通人能理解的，也是和其他有的医学当中的泻下药的定义有区别的地方。所以我们在中药里面对这个要作必要的说明和强调。另外要注意一点，就是泻下药它的主治证，基本的主治证，我上次讲解表药的时候，我们说这个含义，一般可以说以什么为主要功效，主要治疗什么病证。那么这个泻下药呢，这里就讲了一个治疗便秘证，和其他的里实积滞证。为了要很好的理解这个问题，只有把泻下药的功效主治完全学了以后才清楚，为什么把这两种情况并列起来，这个也是能够反映中药泻下药特色的，（是）很重要的一个内容。可能在其他医学当中，比如说西药里面的泻下药，它就是以泻下为主要目的，甚至于唯一的目的，或者基本的目的，它治疗的就是便秘证。但是中药当中的泻下药，它和西药的泻下药一样，它用于便秘证。但是中药的泻下药除了便秘证以外，很多其他的里实积滞，它可以通过泻下，把泻下作为一种手段，达到排出一些有害的邪气，或者有害的有形积滞这样一个目的。所以有时候中医利用泻下药，它并没有便秘，甚至于有的还有腹泻，同样要使用泻下药，这个就是反映中医和中药泻下药和泻下药应用的很有特色的地方。所以我们在概述当中对这个问题比较强调，这是从含义当中需要注意的。

　　另外下边呢，也顺便介绍了这类药的分类，根据泻下强度的不同，一般来说，把它分为攻下药，润下药和峻下逐水药，简称峻下药。就是有攻下、缓下、峻下这么三类。当初在编这个教材的时候，也是经过了充分的讨论。当时觉得为了反映泻下的强度，应该是：一、缓下药；二、攻下药；三、峻下药。这三类药都反映的是泻下的强弱，从它的力度这样子来概括的。缓下的、攻下的、峻下的，一类比一类的作用强度强。那么一种观点就是把这个润下药给改掉，这个有道理，而且很有道理。使这三类泻下药分类是同一个标准，都是作用强弱，从作用的强弱来（分），不是两个标准。润下是另外一个标准了，（前一种分类）使分类显得更加科学。在中药当中，确实存在相当的缓下药，比如说我们前面说的决明子，准确的说它是以缓下为主，有这类的药。甚至于何首乌这一类的可能都是，尤其是像虎杖这一类，还有有些泻下作用比较强的，量用得比较轻的时候，实际它都是一种缓泻。但最后为什么还是保留了这个润下呢？一个是目前的中药分类，这是一个通行的，大家熟悉的。更主要这个缓泻的药物分散在其他的章节里面，没有在这一章，第九章这个润下药只有两味药，收载了一个火麻仁，一个郁李仁。这两味药刚好都是润下的，它不应该算是缓下的。如果把这两味药你就用个缓下来概括又有一点名不符实，应该说是在中药当中，这个泻下药的分类比较好的是缓下、攻下、峻下。但是落实到具体，我们要收载在这一章药里面，那么还是润下，这个比较名符其实，所以最后还是保留了这个润下，就是这样来的。把这个分类的问题也是作为一个常识，便于大家思考的一些问题，这些都是不一定要记住的内容。

　　第二个问题，泻下药的功效和主治。这一个问题我们准备也是在下面的三节当中去详细的介绍。把三节的功效主治概括起来，就是这一章的功效主治。如果说它有一个比较高度统一的功效，那就是泻下。那主治是什么呢？在概念已经讲了，便秘证，或者其他的里实积滞证。比如说第三节的药物攻下药，其实它的主治基本上不是便秘证，有的可以用于便秘证，但绝大多数的情况下不是便秘，而是其他的积滞证。这个在前面已经有了，不准备再重复，所以把以后三节的内容我们融合在一起。那么性能特点呢，这三类药也是有明显的区别。但是典型的泻下药，就是攻下药和峻下药是以苦寒为主的，这个有一定的共性。泻下药的归经呢，主要是在大肠。这个没有什么，都是通降的，都是表现在沉降方面。泻下药的配伍也是一个寒热虚实，比如说它的主治证，如果是寒积便秘证，是因为寒邪凝滞，大肠的气机郁阻而大便不通畅，那么配伍温里的药。又由于热邪灼伤了津液，而产生的大便秘结不通，那么配伍清热的药，（这是）寒热。另外如果是体虚的人，又出现了便秘或者积滞，根据气血阴阳亏虚的不同，分别配伍补气药、补阳药、补阴药、补血药，都是可以的。实，除了寒热以外，大便秘结或者里实积滞，它可能兼有风邪，或者说兼有表邪，前人特别强调。如果说在使用泻下药的时候，又兼有表邪，这个时候一般应该先治表再治里，或者表里同治，或者先用祛风解表的药，或者祛风解表的药和泻下的药配伍在一起。一般不主张先治里，后治表，这样子就引邪内入，邪气会深入，对患者可能有更多的不利。所以一般的在泻下药这一章里面都强调，如果兼有表证的，那么要注意它用药的先后顺序，这个也可以认为是兼有的风，是一种邪气，如果兼有湿，或者湿浊，那么配伍除湿的药。兼有燥，配伍润燥的药。另外呢，比如说有气滞，有血瘀，有痰，有饮食积滞，这都可以认为是实，那么可以分别配伍行气药、消食药，甚至于活血化瘀，或者化痰的药，这些都可以，就是一个寒热虚实。但是泻下药呢，它这一些配伍和前面的两章有一个明显的区别，它有一个最重要的配伍，其实在清热药也有一点。清热药它可以几乎和很多的药配伍，几乎任何一类，包括温里药都有可能配伍。但其中有一个最重要的就是配补阴的药，如果是清热药，为什么常常和补阴药呢？因为热邪容易伤阴，苦燥容易伤津。退虚热的药本身治疗的是阴虚内热证，可以从这三个方面来阐述，它有一类最重要的配伍。解表药呢就没有，清热药有，其他的都可以忽略，都可以淡化，配补阴药往往不能淡化。那么这个泻下药呢？也有一类最重要的配伍，其他什么都可以淡化，或者忽略的，遗漏的，行气药，泻下药和行气药配伍，本身里实积滞，或者大便秘结，胃肠的气机就已经不通畅，有脘腹胀满。使用行气药呢，本身可以针对因为便秘，或者里实积滞引起的胃肠的气机阻滞，它本身就是对症的。第二个原因呢，就是行气药往往能够增强泻下药的泻下作用，有一个增效的（作用），所以很多泻下的方当中都有一味或者两味，有的还有更多（行气药），比如说这个承气汤里面有枳实、厚朴。比如说有些缓下的方里面还有橘皮这一类，今后我们学方剂的时候会发现，都有一定数量的行气药。所以陶节庵就讲大黄泻下无枳实不通，当然不是说没有枳实这一类的行气药，这个大黄就没有泻下作用，同样有泻下作用，但是这个泻下作用的强度不会那么很强，配伍了类似枳实这一类的行气药，那能够增强泻下的功能。所以就不能把它简单的理解为这个大黄泻下无枳实不通，好像只有大黄这一味药，而指的是泻下药这一类，不是大黄这一味，需要配伍行气的药。那行气的药呢，也不仅仅是枳实，用枳实来代替行气药，它可以配厚朴，也可以配枳实、枳壳、橘皮，或者其他的一些行气药，它都有类似的（作用），只不过枳实是增强泻下药比较明显的一味药物。不通，不能理解为就没有泻下作用，只是说泻下的作用不能够充分的发挥。所以对陶节庵的这一句话大黄泻下无枳实不通，我们要正确的把它作为一个原则来理解。所以最重要的就是配伍行气的药，在寒热虚实的基础上，抓住这一个重点。这是在配伍这个问题里面，大家结合教科书上都容易理解和记忆。

　　第五个方面，使用注意。使用注意呢，还是老一套，三个方面。第一个方面又是三点，第一个方面先说因证选药。对泻下药来说，比如说我们把三节都学了以后，我们就会知道，现在不一定清楚。分别把三节学了，比如说热结便秘，或者很多的有形的积滞，我们就要选攻下药。如果是肠燥便秘，或者是老弱体虚的患者，我们就选润下的药。如果是用于水肿痰饮，而这一类特殊的病证需要用泻下的方法的时候，我们要选峻下逐水药。把三类的药学了以后，那么这个因证选药自然就清楚了。这一点对于泻下药也适用，和前面两章一样。第二，就是三因制宜，那么对泻下药比较典型的就是因人制宜。这个可能和季节气候有关系，但不是那么很典型，我们可以忽略。当然你要讲也可以，也可以讲出一些内容。主要就是因为（患者的）素体，比如说素体比较壮实，而且素有说便秘的，可能用泻下药的时候用量可能就偏大一点，取偏重的用量。比如说体虚，或者本身平素容易患腹泻的，即使要用泻下药来治疗，排除里实积滞，那么我们也应该轻用，这个和他的素体结合起来，因人制宜。第三，中病即止。对泻下药的中病即止是什么呢？在张仲景的著作里面，早就有明确的告诫。那么在张仲景的一些使用攻下的，峻下的方当中，常常有这样的一些话语，比如说得快利，止后服；得快利，得峻下，止后服，这样的（内容）。意思就是说，使用泻下药，达到了泻下的效果，产生了明显的腹泻，就已经中病了，就不需要再服用。所以我们这个清热药，尤其是补益药，患者在门诊来找医生的时候，经常可以三剂、五剂，今天一剂，明天一剂，后天一剂，有的时候为了就诊不那么麻烦，开到两个礼拜，慢慢的吃，吃完了（再开药）。但泻下药一般就不能这样，尤其峻下药，不能三五剂的开，今天吃了明天再吃。有的时候可能一剂药没有吃完就不必尽剂，按张仲景的话，不一定要把这一付药吃完，因为得快下者止后服，达到了明显的泻下作用，哪怕是一次，第二次都可以用不着再服用，这个就是中病即止。它对于泻下药有特殊的含义，所以这是我们要讲的对于每一个章节都要考虑从这三个方面，这三个方面呢，在很多章节并不重视，有的章节它都有它相对的很重要的内容。这样大家思考起来就相当方便。第二个问题呢，就是证候禁忌。每一个章，就是我们学的任何一类药，它都有适宜的（证），都有不适宜的（证）。那么不适宜的就是它的使用注意，就是证候禁忌。对于泻下的药，它有便秘的，有里实积滞的，这是它适合的病证。反过来说，便溏的，经常便溏腹泻的当然不能用，这个就要禁用。便溏腹泻的，没有里实积滞的，这个就要禁用。另外这个泻下，不管怎样的强度，对于正气，对于脾胃，尤其是攻下和峻下，都是有损伤的。所以对于正气亏虚的，老年体虚的，如果即使要用，也应当慎用。老年人体虚的，要慎用。另外，妇女在妊娠期，在月经期，作用比较强的，攻下药和峻下药可能都会导致流产、堕胎，或者月经的周期延长，或者腹痛这样的一些不良反应。所以在妇女的妊娠期应该禁用，在月经期也应当慎用。像这样的一些内容我们每一种中药教科书上都有，这个就属于它的证候禁忌。我们书上在第五个问题里面，第五个问题第三行都谈到了这个孕妇的问题。第三点就是从药材的特殊性考虑它们的用法用量这些方面有没有使用注意。前面的解表药因为芳香，一般不宜久煎，这个要强调。清热药在药材方面需要注意的地方不典型，所以我们就回避。泻下药有没有呢？有。泻下药因为很多都是比较峻猛，或者甚至有毒的，比如说峻下逐水药要介绍的每一味药都是毒药。攻下药介绍的这四味药呢，一般都比较峻猛。它们的用法、用量、配伍，或者说炮制都有一些特殊的要求。所以对泻下药用法、用量、配伍这些它们的使用注意，都是这一个章里面的重要的内容，也是考核的重要的内容。比如说这个峻下逐水药，除了一味药，其他都不能作汤剂，它（们）的有效成分都是非水溶性的，像这个就是用法非常典型。那么攻下药很多都不适合煎煮，有的煎煮作用降低；有的因为它易溶于水，不宜煎煮；有的因为是味苦，在汤剂当中很难服用，那也是一般不入汤剂的。就是润下药，虽然可以作汤剂，但是一般的润下药（在）汤剂当中的疗效不好。丸散剂，尤其是丸剂，比较适合于丸剂。丸剂再加上用蜂蜜来赋型，有一个协同增效的（作用），所以很多润下的药它都是选择蜜丸剂，所以在用法方面它都是比较特殊的。另外还涉及到很多用量比较小的一些药，或者有特殊配伍禁忌的，尤其在峻下药当中。所以这个泻下药我们学了以后，还要再反过来总结一点，它在药材方面而提出的需要注意的一些事项。所以这个泻下药的使用注意的内容就比较多。我们上次告诉大家，思考从三个角度，三个方面，它面面俱到，都有内容，而且都很丰富。相对三因制宜的内容稍微少一点，第一和第三，这个我们学了以后大家再慢慢的总结这方面的（内容）。这是关于章的概述。

第一节攻下药

下面第一节，攻下药。攻下药收载的药物不但是它的泻下作用比较强，在泻下药当中，它明显的强于润下药，一般都能引起明显的腹泻，但是比峻下药稍微缓和一些，泻下的作用相对比较强。除了这个特征以外，这一类的药本身就是苦寒药。所以在文献当中，攻下药往往又称为苦寒攻下药。这个苦寒除了它能够通泻以外，苦也可以表示清泻，寒更是能清热，所以攻下药本身又是清热药。攻下药既是泻下药，又是清热药，要注意这是一个很重要的这一类的特征。因为与我们理解记忆它的功效主治有很密切的关系，所以在这个概念当中，我们在第一行就讲了这个攻下药它的泻下作用是比较强的，而且都具有苦寒之性，往往可以称为苦寒攻下药。重点呢，我们就讲这一类药的功效和主治。攻下药的主治呢，第一个功效可以叫做泻下通便。那么这一个功效呢，它就和其他医学，包括西医学、西药学使用泻下药的目的是一样的，就用泻下药这个攻下药来引起腹泻。引起腹泻的目的是什么呢？治疗便秘证，所以它的主治就是便秘。包括热病当中形成的热结便秘，或者大量的习惯性的便秘，它没有明显的其他不适的反应，就是排便困难，其他还没有一个很直接的病因，称为习惯性的便秘，所以第一个功效就是泻下通便，用于便秘证。这个是人人都容易理解的。但是我前面说过，最能反应中医中药特色的，就是把泻下药作为一种手段，达到消除很多其他邪气，或者有形积滞的这样一个目的。所以第二个功效往往就叫做通便导滞，也可以叫做攻积导滞。泻下导滞，攻积导滞，或者也叫攻下积滞，这三个攻效的术语是一个意思。泻下导滞呢有一个因果关系，是我们有意的的造成患者产生腹泻，但是造成产生腹泻以后我们希望达到怎样一个目的呢？就是把体内的一些积滞排出来，往往不是便秘，其他的邪气，其他的积滞，所以叫做泻下导滞，也叫做泻下攻积。因为本身就是为了祛除体内的积滞，也叫攻下积滞。那么这一个攻下的适应的主治就很多，比如说它可以用于体内的胃肠的寒积，祛除的是寒邪。热积，热邪，它不一定有便秘，可以有便秘，可以没有便秘，体内的寒邪积滞，热邪积滞，饮食积滞，有的时候饮食过多，而造成了可能便秘。更多的是泻下不爽，大便还要次数增多，不通畅，不爽快。另外胃肠的湿热积滞，比如说痢疾，本身就（是）大便次数很多，所以在一些方里面还要加大黄这一类的（药）。有的温热病，高热，可能大便还是溏薄的，中医就把这种情况呢叫做通因通用。用通利的方法来治疗表现出通利的病证，那么最早就是用泻下药来治疗像痢疾，或者温热病当中，《伤寒论》当中的热结旁流，这样子表现为大便稀溏，还要用泻下的方法。用通利的药物来治疗通利的病证，最早指的就是用泻下药来治疗有腹泻症状的（病证）。后来呢，把这个理论发展了，比如说用活血化瘀药用来治疗瘀血引起的出血证，这个出血证也是表现为通利的病证。那么活血化瘀药也是通的，也是属于通因通用的范畴。有的还把那个利尿药，利尿通淋的药来治疗湿热淋证。湿热淋证就有一个小便淋涩不通，点点滴滴，尿道疼痛，但是它小便非常频数，尿频，次数很多，还要用利尿的药物，也是一种通因通用。那后来的人把这个范围扩大很多了，但是是从泻下药开始的。所以它可以用于寒邪积滞、热邪积滞、湿热积滞、饮食积滞、虫积，比如说驱虫药，加一点泻下药，也是为了增强排虫的效果。另外比方说痰瘀，瘀血痰浊，痰饮，有的时候也可以包括，都是体内的一些有害的积滞。在我们书上说这个泻下的药物，这个和西医学的理论结合起来，中西医结合，治疗急腹症。其实这个也是把泻下作为一种手段，达到治疗多种积滞的目的。实际上现代医学的急腹症，应该说它主要是表现为胀、满、痛、结，有腹胀，腹痛，腹部胀满，有的可能还有大便不通，有的不一定。实际上用中医的观点也是一种里实证，里实积滞，它也是通过泻下的方法。比如说什么肠梗阻，什么肠痈，就是急性阑尾炎，很多这一类的急腹症。比如说包括像急性胆囊炎，尤其是胰腺炎，急性的胰腺炎，往往要用泻下的药物，泻下的方法，能够收到比较理想的效果。这个也是治疗急腹症，它也是属于这个功效下面的，只不过是用中西医结合的观点来认识而已。这个是泻下很重要的一个功效和它应用的方面，可能比第一个方面更有临床价值。第三个功效，就是攻下药的这一类药既是泻下药，又是清热药，所以常常把它们的（这）一种功效叫做清导实热。导，就是泻下的意思，通过大便。清，就是通过清热泻火。既清又导，来排除体内的实热，就是虚实的实，清导实热。它既是泻下药，又是清热药，对于一些温热病比如说热毒很盛，里热很盛，患者高热，神昏谵语，单独的用清热药，有时候效果还显得比较轻了，药力比较轻，效果不一定很理想，那么就用泻下药，主要是攻下药。攻下药既保留了清热药的特征，清泻里热，又用泻下的方式来导行体内热邪，所以叫做清导实热。这种方法呢，临床上就叫做釜底抽薪，就是用攻下的药物来治疗我们常见的一些实热病证，里热的实热病证。常常就在一些文献里面就说，扬汤止沸，不如釜底抽薪，那么扬汤止沸呢，就说的一般的清热药，可能显得有一点轻描淡写了，那么那个作用不如攻下药来得这么快。所以明代有名的温病学家吴又可在这个《温热论》当中就曾经说过，就说在温热病中，当然是指的某些特殊情况下，泻下药不是为便秘而设，是为热邪而设。就说在一些温热病当中，使用这个攻下药，不是为了治疗便秘，而是为了祛除热邪，为了针对这个温热病，这也是非常有见地的。所以这个就是用这个泻下药作为清导实热。所以攻下药共有的功效和主治高度概括起来可能就有这三个方面。当然不同的攻下药可能还兼有一些功效，尤其兼有一些具体的清热的功效，它还可以用于一般的一些里热证。具体的药物不同，可能这个兼有的情况不一样，学了以后就比较清楚。所以攻下药的概述当中，最重要的重点，就是这个功效与主治。如果我们一个简答题考攻下药的功效和主治是什么，可能就要把那三个方面都要阐述，一个是通便，一个是导滞，一个是为了清导实热。尤其是后面两点，充分的体现了中药泻下药的特征，和中医使用泻下药的一些优势所在，所以必须高度的重视。

芒硝

　　芒硝是一个矿物药，它的化学成分是含有十分子结晶水的硫酸钠。在古代文献里面的硝是水字旁的不是石字旁的。最早的芒硝它的命名呢，因为芒硝是一种结晶体，这个（图）不典型，这个结晶体很大，典型的小的芒硝的结晶体它是那种针状的有锋芒的，这个芒就是它的结晶体的形状，它最初结晶出来带针状的有锋芒。

这个硝用现在的术语来讲，就是它的溶解度很大，水溶性很强。古人没有这样的术语，不能说它的溶解度很大，水溶性很强，古人就直观的看到一个现象，芒硝放在水里面马上就消失了，不见了。所以在古代本草里面就说它遇水则消，就是完全溶解了。所以它是根据这样的一个是它结晶的形状，一个是它水溶性很强这个性质，这个物理性质，这样来命名了这个药。所以过去是水字旁的，遇水则消，消失了。后来因为它是个矿物药，尤其是在当代才把它规范统一，没有再用水字旁了，用石字旁表示它是一个矿物药。但它的本字是水字旁的，所以在古代文献当中的芒硝用石字旁的比较少，普遍是用水字旁的，这是关于它的基本名称。这个芒硝在一些产地，刚收集起来含的杂质比较多，这个叫做朴硝，比较粗朴不纯净，所以我们前面十九畏当中那个朴硝就是不纯净的含有杂质比较多的。那么这样的芒硝过去主要在制革工艺上，加工皮革的时候使用，所以有的就把它叫做皮硝。比如我们现在穿的皮衣、皮鞋，传统的皮革加工，牛皮、猪皮这些先都要在芒硝水里面浸泡很长的时间来硝制，所以又叫做皮硝。结晶体的称为芒硝，晶体比较大的像我们的图上（那种）可能就是古人说的牙硝，马牙硝，马者大也，比较大的结晶体。所以这个也是十九畏当中，那个牙硝指的就是马牙硝，这都是晶体状的。芒硝这个结晶体里面的结晶水，在空气当中，在自然的状态下，它会失掉，慢慢的失掉，失掉了结晶水就变成了粉末状态。我们在中学里面学这个理化课的时候，知道岩石的风化，实际上就是从中药芒硝这个当中引用过去的一个术语。把这个含有结晶水的矿物质，在空气当中自然失掉了结晶水，而变为了粉末状态的过程叫做风化。最早是用于芒硝的，所以芒硝失掉了结晶水，成了粉末状的，就叫做风化硝。如果人为的加上一些药物，比如说加萝卜，也有加其他的，让芒硝溶化在里面煮，煮了以后再让它重结晶，重结晶了以后再让它失掉结晶水，这样子说就叫做玄明粉。玄明粉因为它和玄参一样，在清代那个玄不许用，因为康熙的原因，所以有的书上把它也叫元明粉，是一回事。我们现在经常在电视广告里面见到的什么西瓜霜、苦瓜霜，治疗咽喉疾病的。传统的西瓜霜就把成熟的西瓜开一个口，把里面的瓜瓤去掉一部分，然后里面装满了芒硝，然后再把这个盖盖上，这个芒硝就溶解在西瓜瓤里面，然后它从瓜的外壳析出来，再重新结晶，把它收集起来，有的就是粉末状，那么这个就叫西瓜霜。如果装在苦瓜里面，从表皮析出来，收集粉末的就叫苦瓜霜。也可以装在黄瓜里面就叫黄瓜霜。当然现在工业化的生产，像广西生产的玉林药厂生产的西瓜霜，不可能再是装在一个一个的西瓜里面，其实它现在都是很大的大缸，整个用工业化的生产把它搅拌在一起，那个大缸里面批量的生产，它也叫做西瓜霜。现在四川有一个产品，叫做苦瓜霜喉片，也是很受欢迎的一个产品。那么里面其实都是芒硝。把它加工成玄明粉、西瓜霜、苦瓜霜这一类的，究竟它的目的是什么？现在有争论，但有一点是肯定的，它反复的重结晶，更加纯净。因为在芒硝里面经常含有其他的杂质，尤其盐类的杂质很多，这个反复的重结晶，它很纯净。那么纯净了以后，它变成了玄明粉，变成了风化硝，变成了西瓜霜，变成了苦瓜霜。芒硝的这个作用是增强呢或者（还）是缓和？普遍的现在认为作用变得更加缓和。但是如果我们从理论上来计算，应该说作用应该增强。因为如果我们从中学学过的化学，我们计算这个分子量，这个芒硝里面含十分子的结晶水，每一分子就是一十八，就一百八，那么整个芒硝（Nasub2/subSOsub4/sub）的量还不到一百八，计算分子量的时候，失掉了结晶水。所以如果说你用了10克的芒硝，那么其中有一大半是结晶水，用的还不到5克，只有3，4克的真正是硫酸钠。如果用的是西瓜霜、苦瓜霜、玄明粉，那百分之百的都是用的硫酸钠。如果它起作用的全是硫酸钠，而与结晶水无关的话，那么这样的作用应该是增强，而不是缓和。所以这个现在也是，普遍的书上都是说，制成这样一些让它失掉结晶水(的粉末)使它变得更加缓和了。那么作为泻下使用的时候不见得它更缓和，可能作用还更强一些，因为它含量更高了。这是关于芒硝有关的一些名称，这个我们书上在参考资料的二谈到牙硝的问题，它也是十九畏。最后谈了硝石，因为没有收载，硝石又叫火硝，又叫焰硝，主要是硝酸钾。在古代文献当中，芒硝和硝石经常出现名称的混乱。所以那天我讲总论的时候，陶弘景就鉴别这个硝石和芒硝，就用很高的温度的火焰来灼烧，能够起紫色火焰的就是硝石，其实就像现在化学上的焰色反应。其实当时非常先进了，用理化的性质来鉴别，这两个药是不同的，芒硝与硝石。这个也是在名称当中大家适当的了解。芒硝作为一个泻下药，它也是一个苦寒攻下药，因为本身芒硝滋味也有一点苦味，尤其是不纯的芒硝，大量的芒硝里面其实都含有硫酸镁。硫酸镁本身味道是比较苦的，所以在西药里面又叫硫苦。现在唐代的鉴真和尚带到日本去的芒硝的标本，现在用来分析，里面主要就是硫酸钠和硫酸镁，所以古代认为芒硝是苦的，滋味苦。一方面它真实滋味就是苦的，有苦味；另一方面苦能够清泄、攻下，能够通泄，这个符合前面的（五味理论），和大黄同样的。所以芒硝也是一个苦寒攻下药，这个基本特征它是存在的。但是功效里面我们把它叫软坚泻下。在大量的中药书里面，泻下一个逗号，后面一个软坚一个逗号，把这个泻下和软坚分隔开来，好像是两个独立的功效，这种表述不准确。其实对于芒硝来讲，软坚是修辞泻下的，说明它泻下的一个特殊性，说明它泻下作用的特征的。它是一个形容词，不是一个独立的功效。那么我们前面说，五味的理论的时候，咸能够下，咸能够泻下，当时我讲这个理论非常局限，指的主要就是芒硝的泻下作用，它的特征，为了表述它的特征，而产生的这么一个咸能下的。除了芒硝，另外的在我们要学的药物当中，就再没有典型的药物了。那么为什么前人说芒硝是一个咸能软能够软坚的一个泻下药呢？这是从芒硝服用了以后，引起腹泻以后的一个状态所观察到的，而概括出来的。前人在使用大黄和芒硝分别作为攻下药的时候，发现服用了芒硝以后引起的腹泻，这个泻下物当中含水量，芒硝的比大黄的要多。也就是说（服用）芒硝的排泄物，大便的排泄的时候更加稀薄，有的时候可能接近于水样，含水量很多。这样子就是对非常结燥的这个燥结的大便，它最能使它容易软化，和大黄比较。大黄还有燥性，芒硝不但没有燥性，它能够使大便里面的含水量更加增多。根据这样一个现象，就认为它最能够软坚结，就是软化燥结的大便。从现代的药理学来说，芒硝把它归为溶积性的泻盐，因为服用了芒硝，（到）肠道里面去，肠道就处于一种高渗状态，它的渗透压就高于肠外，那么肠外的渗透压低，那低的水分就要往高的地方移动，所以肠外的水分就大量的进入肠内，就使肠内的水分大量的增加，增加了以后大便的含水量增加，这个水也要刺激肠壁，增加蠕动。所以西药的药理学把这一类的药物泻下称为溶积性的泻盐，泻下物里面含水量都很多。它就是通过它这个渗透压不同，让肠腔肠道里面进入大量的体液。所以这个从现代科学来说，把它称为软化坚结，软化燥结的大便，也是完全符合实际的。所以这个是说明芒硝的一个泻下的特征，它叫做软坚泻下药。不是它既能泻下，又能软坚，它这个主次，所以我们把软坚放在泻下的前面，作为一个整体，不再把它分成两个部分，就是这个原因。这是芒硝作为泻下药，在临床上用的时候，所以大便干燥秘结的最适合。所以我们今后学习承气汤，芒硝就是针对燥结的，就是这样子产生的。芒硝在临床应用，作为泻下药，当然不如大黄应用那么广泛，但是它和大黄相须为用，能够互相配合。所以对于这个热结便秘，那么效果更强一些。所以它的临床应用相对比较简单。另外芒硝也是一个清热药，清热主要表现在外用，局部外用，外用清什么热呢？因为外用的治疗与脏腑很难直接联系起来，所以一般的书上就说芒硝清热，它没有说什么给药途径，也没有说清什么热，所以不是很准确。那么第一，我们给药途径、用法把它清楚的加以说明，在外用的情况下，它的清热主要是表现在对疮肿疮疡，红肿疼痛或者红肿痒痛，有一定的清热效果。所以在很多治疗疮痈或者五官科的热证，比如说咽喉红肿疼痛，口舌生疮的，冰磞散里面有芒硝，那么也是它局部外用的清热作用的一种具体应用。有的眼药里面也有少量的芒硝。所以它主要是外用。那么这个内服有没有一定的清热作用呢？这个用得不多，所以我们把它就回避了，其实内服也有一点清热的作用，那么用得比较精彩的就是张锡纯。张锡纯有一次治了一个年轻的女子，是一个狂燥性的，就是一个狂证吧，就是现在的精神病狂燥型的，这个不服药，拒绝服药，吵闹不休，但是肚子饿了的时候照样吃东西，而且胃口还不错。最后张锡纯反复的思考怎么样来清她的心火？心胃火都很盛，最后他用了一个很妙的方法，就用芒硝煮萝卜，萝卜本身有清热的作用，而且这个患者又喜欢吃萝卜，那用芒硝来煮，芒硝代替食盐，把它作为一个调味品，结果大量的食用，那么就用芒硝产生了清导心火，清导心胃之火下行，最后使这个症状减轻。其实也是用它来清热的一个很典型的例子。当然其他的记载并不是很多，所以我们没有很强调。所以这个芒硝的功效实际简单，内服就是泻下，外用就是清热，只不过加了一些具体的说明。在用法的时候注意，芒硝在汤剂当中不直接煎煮，一般是汤液煎好了以后把它兑到里面，这样便于掌握剂量。因为它水溶性很大，见水则消。如果我们煎煮的话，第一次就全部溶解了，那药不止服一次，以后就没有芒硝了。所以分次把它兑在药汤里面，这种服用的方法比较好。所以用法不入煎剂。那么在使用注意，和大黄几乎是一样的。最后就是它属于十九畏，两个地方都提到了芒硝，所以和前面十九畏的内容把它结合起来。这一节课就讲这样两个药。

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